子宫切除手术

子宫切除手术

子宫切除手术是将病变或有恶变倾向子宫通过手术方式摘除，从而达到治疗或降低女性子宫病变的一种手术方式。根据病变的性质、部位、大小、年龄不同，可采取部分切除、次全切除、全切除等不同手术方式。子宫切除手术属于住院手术，一般手术后需要住院5-7天左右，若术中出现相关并发症，则可能需要延长住院时间并处理并发症状。

子宫切除术根据切除范围可分为子宫部分切除术、子宫次全切除术、子宫全切除术。按手术途径可分为腹式子宫切除手术、阴式手术、腹腔镜手术，具体介绍如下：

1.传统开腹手术：指单纯切除宫体和宫颈，是妇科最常施行的手术。由于腹式手术暴露良好，故有利于切除巨大盆腔肿块、盆腔恶性肿瘤、子宫附件病变、盆腔感染或广泛粘连性病变。腹式全子宫切除有两种术式，筋膜内子宫切除术适用于各种盆腔良性疾病或肿瘤，筋膜外子宫切除术适用于盆腔恶性肿瘤切除子宫时。

2.阴式手术：如果选择病例恰当，则阴式子宫切除术优于腹式。由于阴式手术对胃肠道干扰少，故术后疼痛轻、康复早、术后并发症少，使住院期缩短、费用降低。此外，阴式手术无可见瘢痕，还提供机会纠正盆底松弛，深受患者欢迎。

3.腹腔镜手术：腹腔镜子宫切除手术具有损伤小，出血少、无切腹疼痛，术后病率低，恢复快，住院时间短等特点，并可保持内环境的稳定，对腹腔干扰小，盆腔视野清晰，不易损伤邻近脏器。但如果盆腔广泛粘连或较大的子宫肌瘤，仍以开腹手术为宜。

当有明确适应症时，子宫切除手术一般需及时进行。对于处于非绝经期的女性，该手术应在月经干净后3-7天内进行，以免诱发感染，威胁身体健康。

子宫切除手术的费用与医院、地区等因素有关，一般在正规医院行子宫切除手术，大概手术费用在8000~10000元左右，具体费用以医院给出价格为准。子宫切除手术属于住院手术，手术费及检查费可以医保报销，具体报销比例以当地医院为准。

子宫切除手术比较成熟，术中若严格无菌、熟练规范操作，一般不会出现术中风险。若患者有凝血功能障碍性疾病在术前未能纠正或术者操作不当，则术中可能会出现大出血，应严格止血。此外若是盆腔粘连严重，可能造成周边脏器损伤，需及时进行修补处理。

1.出血：出血是腹式或阴式子宫切除术的严重并发症。出血可来自骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、主韧带断端、子宫动静脉结扎端或阴道袖口缝合处尤其两侧角，多为缝线滑脱所致，一般发生在术后24小时内。如果术后阴道出血明显，确定为阴道残端出血，首先从阴道控制，用碘仿纱条、止血纱布填塞或缝合止血，无效且严重出血时则作经皮股动脉穿刺骼内动脉超选择插管栓塞治疗，能有效地控制出血。如果为腹腔内出血，且为活动性出血，表现为低血压、脉率快和少尿，腹部叩诊有移动性浊音，B超检查盆腔内积液，尤其腹腔穿刺抽出血液，应立即再次剖腹，寻找出血部位缝扎止血。术后5~7天以后的出血，多为感染性血栓或坏死组织脱落引起，应在止血的同时加强抗生素应用。

2.感染：常表现为盆腔或腹壁切口感染，子宫切除术为轻度污染手术，术中阴道残端细菌培养阳性率为6.4%，因此术后盆腔感染最常见，表现为发热、下腹痛，检查时阴道残端及其两侧有压痛和浸润增厚。若触及灼热且有压痛的盆腔肿块，可能是血肿或脓肿形成，B型超声图像显示为盆腔积液或盆腔液性暗区。治疗通过静脉滴注抗生素，必要时自阴道后穹隆切口引流。切口感染常发生于术后3-7天，若切口红、肿、压痛、流脓，则加强抗生素，敞开切口引流。腹壁切口裂开一般在术后4-8天发生，先有少量浆液血性渗液自切口溢出，随之可有小肠脱出，应去手术室探查及处理。

3.尿路感染：子宫切除手术会在术中及术后留置尿管，因此易诱发泌尿系统感染，临床表现膀胱区不适、尿急、尿频、尿痛、下坠、尿液混浊、有腐败味。可遵医嘱使用磺胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类或头孢类进行治疗。

4.膀胱损伤：是泌尿道损伤中的最常见部位。腹式子宫切除术时损伤膀胱常见于：①开腹时切开腹膜下段时损伤；②子宫颈和上段阴道分离膀胱时因层次不清而损伤；③钳夹子宫动静脉时下推膀胱不够而损伤膀胱侧壁；④切除子宫、剪开阴道穹隆时因下推膀胱不够而损伤；⑤过去有盆腔手术史或此次手术有盆腔广泛粘连更易造成膀胱损伤。为防止损伤膀胱，应正确留置导尿管避免扭结，并及时给予相应处理。

5.输尿管损伤：是子宫切除术最严重并发症，最易损伤的部位有3处：①骨盆漏斗韧带平面，发生在高位结扎卵巢动静脉时；②子宫动脉和输尿管相交处，发生于宫颈内口水平结扎子宫动静脉时；③输尿管膀胱入口处，发生于钳夹主韧带而下推膀胱不够时。此外，输尿管损伤更易发生在巨大子宫肌瘤、阔韧带囊肿、盆腔炎性肿块或广泛粘连的子宫内膜异位症。若术中发现输尿管损伤，可根据损伤部位决定行输尿管端缝合或将输尿管种植至膀胱。若术后方发现输尿管损伤，应先试行逆行性输尿管插管，如果插管失败，则需等至炎性反应消退后再进行手术。

6.肠管损伤：肠管损伤可发生于切开腹膜时误伤、松解粘连时损伤、切除子宫剪开阴道后壁时下推直肠不够而损伤。子宫切除术时一般不易损伤肠管，但在盆腔炎性肿块、子宫内膜异位症或有腹部手术史以致盆腔内致密粘连者易发生。若出现肠管损伤应及时行修补手术。

7.阴道穹隆脱垂：阴式子宫切除术后并发阴道穹隆脱垂较腹式子宫切除多，术中将主韧带和宫骶韧带残端固定于阴道穹隆两侧加强盆底支持，即可防止发生。若阴道后壁形成小肠疝囊应作疝囊切除，锐性和钝性分离其下的结缔组织，去除多余腹膜，直至直肠前壁水平。若为小的阴道后疝或潜在阴道后疝，可作陶氏腔成形缝合，缝针经左侧宫骶韧带，距断端1～2cm，缝数针多余腹膜，然后缝右侧宫骶韧带打结，其上方再如此缝合1~2针，以保证多余腹膜复位，并可延伸阴道长度。

子宫为女性重要生殖器官，切除后会产生一些后遗症。最常见的为术后影响盆腔功能，造成漏尿、便秘等，需及时进行盆底康复训练。特别说明的是，女性生殖内分泌功能由卵巢完成，保留卵巢的子宫切除术不会造成激素水平失调。如术中同时切除卵巢，则未绝经患者提前进入绝经状态，可能出现心血管疾病、骨质疏松等。

子宫为重要的内生殖器官，因子宫病变如子宫肌瘤、功能失调性子宫出血、子宫肌腺病等行子宫切除者并不少见。①月经消失。②阴道分泌物减少，阴道分泌物由宫腔、宫颈腺体分泌物及阴道脱落细胞组成。子宫肌瘤患者由于宫腔扩大，分泌物异常增多，子宫切除后阴道分泌物明显减少。③子宫切除影响盆底的完整性，缩短了阴道，性生活受到一定影响。行子宫次全切除或筋膜内子宫切除，则对性生活的影响大为减小。

1.子宫肌瘤大小为3个月妊娠子宫大小者，或者小于3个月妊娠子宫大小，但伴多量子宫出血，经药物治疗无效者。

2.严重功能失调性子宫出血，经药物治疗无效者。

3.盆腔子宫内膜异位症或腺肌病，经药物治疗无效者。

4.子宫恶性肿瘤，如子宫颈原位癌、子宫内膜癌、绒毛膜癌等。

5.卵巢恶性肿瘤。

6.两侧附件病变需全切除者，可将子宫一并切除。

7.不良妊娠结局者。

子宫切除手术绝对禁忌症如下，此类患者若进行子宫切除手术，极易发生风险：

1.不具备子宫切除手术指征者。

2.年龄≤40岁需保留生育功能者。

3.年龄≥40岁，或已生育但患者坚决要求保留子宫者。

4.合并严重盆，腹腔粘连不能顺利置入腹腔镜者。

5.合并阴道壁膨出和子宫脱垂者。

6.未排除子宫颈或子宫内膜恶性病变者，或癌前病变无随访条件者。

7.患者全身状况不能耐受腹腔镜手术者。

1.患者应了解子宫切除手术的必要性、手术原理及过程、术后注意事项等，及时准备住院必需品，放松心情，减轻恐惧心理。

2.常规清洁备皮，备皮范围上至耻骨联合上10cm，下至外阴部、肛门周围、臀部及大腿内侧上1/3处，术前用0.5%碘伏棉球擦洗外阴及阴道，进行阴道冲洗，并保持阴道卫生。

3.术前每晚灌肠三次，可以帮助患者排出粪便和积存的气体，防止由于麻醉后肛门括约肌松弛而使大便污染手术台，增加感染机会，同时还可减轻术后腹胀的情况。

4.医生会详细同患者及家属说明手术情况，以及手术风险和注意事项，家属需配合签署手术知情同意书，以及麻醉前需签署麻醉知情同意书。

进行子宫切除手术前需要完善血常规检查，通过检测血细胞了解是否存在血液病、感染性疾病，以减少交叉感染的发生。还需要做凝血四项检查以及肝肾功能等，了解患者自身的凝血功能等情况，排除手术禁忌症。同时需进行阴道分泌物检查，以了解患者阴道内环境以及是否存在炎症，防止术后感染。如果是巨大子宫肌瘤、子宫内膜癌等子宫病变，进行子宫切除手术前，通常需要进行核磁检查。若是子宫内膜增生、子宫腺肌病等经保守治疗无效时，则需要进行心电图、X片、肝胆B超、泌尿系统的B超、子宫附件B超等检查。如果患者年龄比较大，合并有某些内科疾病，可能还要做心脏超声、下肢血管超声等检查，以排除血栓疾病。

子宫切除手术前一般需要禁食水。手术多采取全身麻醉，为避免术中或术后出现不适，建议术前保持空腹6~8小时，具体时间以医生嘱托为准。

1、腹式全子宫切除术

(1)切开腹壁做下腹中线或中线旁切口。

(2)探查腹腔，伸手入盆腔探查子宫、附件，必要时应先由远而近了解肝、胃，肠、大网膜等情况。如有粘连则先分离，使子宫附件与邻近脏器的解剖关系清晰，然后放置腹部拉钩，用纱布垫保护肠管，暴露手术野。

(3)提拉子宫，用两把长弯血管钳沿子宫角夹持子宫两侧，做牵引用。

(4)处理圆韧带，在距子宫附着点2～3cm处，先后用血管钳钳夹﹐切断两侧圆韧带，用6号丝线缝扎。

(5)处理附件，提起附件，先用两把长弯血管钳由外向内靠近卵巢钳夹骨盆漏斗韧带，在两钳之间切断，并用6号丝线贯穿缝扎，再用6号丝线重扎一次，以加固。如果保留附件，则用两把长弯血管钳靠近子宫角平行钳夹输卵管峡部及卵巢固有韧带，在两钳间剪断，6号丝线贯穿缝扎残端2次。

(6)剪开膀胱子宫腹膜反折，在中线剪开并分离疏松的膀胱子宫反折腹膜，然后向两侧剪开达圆韧带断端。

(7)分离膀胱，用鼠齿钳向上牵拉膀胱侧腹膜，用手指沿膀胱筋膜与子宫颈筋膜间的疏松组织下推膀胱至前穹隆处，侧边达宫颈旁1cm处。

(8)剪开阔韧带后叶腹膜，剪至相当于后穹隆处的子宫骶骨韧带附近。

(9)处理子宫血管，将子宫拉向一侧，暴露子宫血管，在子宫峡部水平部钳夹，剪断子宫动静脉，注意勿损伤输尿管，并用6号丝线贯穿缝扎2次。同法处理对侧。

(10)处理子宫骶骨韧带，用两把长弯血管钳靠近子宫骶骨韧带附着部夹住两侧子宫骶骨韧带﹐切断并用6号丝线贯穿缝扎，如有肠曲粘连时，应先分离，暴露子宫骶骨韧带后，再处理。子宫骶骨韧带也可在处理主韧带时钳夹之。

(11)切开宫颈筋膜，如为良性肿瘤，应切开宫颈筋膜并分离。

(12)处理主韧带，用直齿血管钳紧贴宫颈旁，在宫颈前后筋膜鞘内分次钳夹主韧带，注意必须达阴道侧穹隆，沿血管钳内缘用刀或剪切断主韧带﹐切缘距血管钳2~3mm以防滑脱，以6号丝线贯穿缝扎。同法处理对侧。

(13)切除子宫，阴道前后壁游离充分后，以干纱布围绕子宫颈周围，以防切开阴道后分泌物流入盆腔。在阴道前穹隆做一横形或纵形切口，向阴道内塞入5%活力碘液纱布一块，然后自切口沿宫颈环形剪开阴道穹隆，子宫即随之切除﹐记住术后自阴道取出由腹腔塞入的纱布块。

(14)缝合阴道残端，用0号肠线连续或间断缝合阴道残端，缝合时注意两侧角部固定于两侧主韧带残端，以4号丝线连续缝合宫颈前后筋膜。

(15)缝合盆腔腹膜检查创面，各断端无出血，从一侧后腹膜切缘角用1号丝线连续缝合，将盆腔各残端包埋在腹膜外，缝合腹壁。

2、腹腔镜下全子宫切除术

(1)患者取膀胱截石位，头低臀高20°～30°。

(2)置导尿管及举宫器。

(3)气腹针穿刺腹腔后形成人工气腹，常规行四孔穿刺，置镜探查。

(4)处理圆韧带，在距子宫角外侧2～3cm处，电凝或超刀切断两侧圆韧带。

(5)剪开阔韧带前叶及膀胱腹膜反折，在中线剪开并分疏松的膀胱子宫反折腹膜，然后向两侧剪开达圆韧带断端。推膀胱达宫颈外口处。

(6)距子宫角部2cm处切断卵巢固有韧带与卵管，提起一侧附件，暴露骨盆漏斗韧带，电凝超声刀切断。

(7)将子宫牵向对侧，于子宫峡部处电凝超声刀切断子宫动脉，切断子宫骶骨韧带及主韧带。

(8)切开前穹隆：手术助手用卵圆钳钳夹湿纱布卷放入阴道前穹隆作指示，电刀切开阴道前穹隆，用水袋堵塞于阴道口以防CO2漏出。

(9)沿穹隆环形切下子宫并经阴道取出，以2-0可吸收线连续缝合阴道壁并将主韧带断端与阴道壁缝合在一起以加强盆底。

(10)将子宫膀胱反折处和腹膜与宫颈残端后的腹膜连续或间断缝合起来，包埋阴道残端。

3、阴式子宫切除及阴道前后壁修补术

(1)取膀胱截石位，外阴，阴道常规消毒，铺巾。用丝线将两侧小阴唇分别固定于两侧大阴唇外侧皮肤上，于宫颈两侧结缔组织内注入垂体后叶素10U，可减少手术时出血。

(2)切开阴道黏膜，用金属导尿管插入膀胱，了解膀胱在宫颈的附着部位，于膀胱附着处下0.3~0.5cm的阴道壁上做一横切口，长达宫颈两侧方，深达宫颈筋膜，然后在中线纵形向上切开阴道前壁黏膜直至外尿道口下方，阴道前壁切口呈倒“T”形。

(3)分离膀胱，在膀胱附着于宫颈最低处，用无齿镊提膀胱壁，剪开该处结缔组织，找出膀胱宫颈间隙，用手指或刀柄将膀胱推上，直至膀胱子宫腹膜反折处，膀胱两侧璧附着较牢固时，可用剪刀锐性分离。

(4)提起膀胱子宫反折腹膜，证实无误时剪一小口，向两侧扩大，于腹膜中点缝以丝线牵引，作为标志。

(5)将宫颈向前牵引，沿两侧切口向后延长宫颈黏膜切口，至整个宫颈黏膜环形切开，并用手指或刀柄分离阴道后壁及侧后壁黏膜﹐暴露子宫骶骨韧带及主韧带。

(6)将宫颈稍向上牵引，提起子宫直肠陷凹腹膜，证实无误时，剪一小口，向两侧扩大，亦以丝线牵引，作为标志。

(7)切断，缝扎子宫骶骨韧带、主韧带、子宫血管:将宫颈向一侧牵拉，暴露对侧子宫骶骨韧带，钳夹，切断，用6号丝线缝扎2次，保留丝线做标志，同样处理对侧，再将宫颈向下及对侧牵引，暴露主韧带，检查无输尿管在其中，紧贴宫颈钳夹主韧带，切断并用6号丝线扎2次，缝线保留做标志，对侧同样处理，顺延向上，暴露子宫血管，切断，亦用6号丝线缝扎2次，缝线剪断不做牵引，对侧同样处理。

(8)处理附件，一般将子宫体自子宫直肠陷凹切口向外牵出，如保留附件，则用两把长弯血管钳钳夹输卵管峡部，卵巢固有韧带及圆韧带，切断并用6号丝线缝扎⒉次，缝线保留做标志，同法处理对侧。如需要切附件，则应将子宫体较多牵出，钳夹，切断骨盆漏斗韧带，并用6号丝线双重缝扎。

(9)缝合腹膜，检查各残端无出血，用圆针穿4号丝线，从一侧前腹膜缘开始，经圆韧带和附件缝闭内侧的腹膜，然后由后腹膜缘穿出，打结。同样缝闭对侧角。再连续缝合剩余的腹膜，关闭盆腔。此时附件及各韧带残端置于腹膜外。

(10)对应缝合各韧带，将各侧韧带所保留的缝线分别与对侧同名韧带结扎或用6~8号丝线对缝各同名韧带之残端并打结，再用0号或1号肠线自阴道后壁穿入，绕缝各韧带断端，仍从阴道黏膜后壁穿出，结扎，以重建盆底支柱，加强盆底托力，悬吊阴道残端。

(11)修补膀胱膨出用2-0号肠线由外向内，在膀胱外筋膜层做2～3个“U”形缝合，以整复膨出的膀胱。然后剪去多余的阴道前壁黏膜，自尿道口开始，用0号肠线间断缝合阴道黏膜。

子宫切除手术主要的麻醉方式为全身麻醉，在一开始打麻醉药的时候有疼痛表现，术中一般不会出现疼痛。

子宫切除手术一般需要1-3小时，手术时长还和患者年龄、病变程度、并发症等有关，因此具体时间存在一定差异，以实际情况为准。

子宫切除手术多为全麻手术，患者一般会在术后10~30分钟开始苏醒，苏醒后注意观察有无术后并发症表现。

1.术后穿宽松棉质内裤，避免局部摩擦和潮热，引起感染。

2.保持外阴清洁，每日可用清洗液冲洗会阴2次，若有出血使用卫生巾者及时更换卫生巾。

3.给患者提供安静、舒适的休息环境，保证规律作息。

4.避免着凉，可使用暖贴对小腹进行保暖。

5.保证引流管通常，避免弯曲、打结、脱落。

子宫切除手术后一般无特殊用药，若有感染风险，可遵医嘱使用抗生素，常规使用头孢类抗生素预防感染。出血较多者可遵医嘱使用止血药物，如维生素K或凝血酶原。术后若是便秘者，可给予缓泻剂进行治疗。若患者术后感觉小腹或会阴疼痛，可遵医嘱给予止疼药物。

子宫切除手术后当天应禁食水，待肠道恢复后，逐渐恢复饮食，具体饮食应听从医生建议。同时应注意合理清淡饮食，避免食用辛辣、生冷的食物，选择高蛋白、易消化、富含纤维素食物，多喝水，防止便秘，以利于身体恢复。

子宫切除手术属于住院手术，一般术后恢复较好，无其他不适者，5-7天左右即可出院。若术中出现相关并发症或手术复杂者，则可能需要住院并对症处理，具体住院时间需根据患者情况制定。

子宫切除手术后一般1个月左右即可恢复正常生活，但恢复时间受个人体质与病变程度的影响。

子宫切除手术后患者应注意休息，术后1个月不要参加剧烈的体育活动，以后逐渐恢复正常活动。根据身体条件选择适当的运动项目和适当的运动量，坚持锻炼，如步行、慢跑等项目。

子宫切除手术出院后1个月左右根据医嘱复查，目的是了解患者的术后恢复情况，有无并发症出现。

子宫切除手术腹部伤口拆线2~3天后，应将覆盖伤口的敷料或纱布揭去，以便观察伤口的情况。若伤口出现疼痛、红肿、硬结、渗血、渗液，且伴有体温升高，可使用酒精进行消毒，并来医院及时诊治。拆线后平时应注意个人卫生。伤口拆线一周后可洗淋浴，一周内用温水擦身。使用流动的温水冲洗外阴，勤换内衣裤，3个月内禁止性生活及盆浴。

一般来说子宫切除后不会影响同房。子宫切除术对患者性行为的影响并不明显，女性性征是靠卵巢分泌雌性激素来维持的，子宫只是孕育胎儿的器官。切除子宫，保留卵巢，仍能维持女性的生理特征，不会影响同房。但建议术后一般禁止性生活3个月，如果同房时有出血，则应立即停止，并到医院检查伤口愈合情况，或检查阴道残端是否有肉芽组织产生。随着时间的推移，术后恢复时间的增加，性生活可逐渐恢复到术前的水平。