胸部微创外科的现状

胸部微创外科的现状

闫天生北京大学第三医院胸外科（010-82267300）概括的讲，我国胸部微创外科手术的现状为手术技术日趋成熟、适用病种及手术适应症不断拓宽，各种新术式新技术不断出现，但各级医院的发展还很不平衡。迄今为止，国内文献报告的胸腔镜手术种类已经多达数十种，包括自发性气胸的肺大泡切除、胸膜疾病活检、纵隔肿物切除、胸腺切除治疗重症肌无力、交感神经切断术治疗手汗症、心包开窗、肺楔形切除、肺叶切除、全肺切除、食管良性肿瘤切除、食管肌层切开治疗贲门失弛症等，随着经验的积累、手术技术的日臻完善、设备器械的不断更新和发展、手术的适应症和禁忌症的不断筛选总结，胸部微创手术适用范围及病种也在不断的扩大和普及。与常规开胸手术相比，胸部微创手术它具有创伤小、术后恢复快、并发症少、术后生活质量高且符合美容要求等优点，特别适合年老体弱、心肺功能不佳的患者。用胸腔镜或辅助以小切口（6－8cm）能完成大部分与常规开胸手术同等质量的胸部手术，如：肺叶切除术、全肺切除术、食管癌切除术、胸腺切除术、肺减容术等手术，并取得较好疗效。与胸腔镜手术发展的同时，胸部小切口微创手术由于易于开展、费用低、条件设备要求不高，也在全国，特别是一些中小型医院中得到迅速的普及和发展。在手汗症治疗方面，VATS行交感神经节切除充分显示了它的优越性。在胸腔镜下看到的交感神经链是一条白色串珠链，位于肋骨颈部的上面，壁层胸膜的下面，呈珠样的轻度扩张部位即为神经节。注意切除的上限不超过第2肋骨下缘，否则易损伤星形节而引起同侧Horner征。分离时应避免伤及肋间血管，有条件可在手术中、术后应用激光多普勒血液仪或监测皮肤温度计监测同侧手的血液或皮温的改变，以判断疗效。交感神经彻底切断后，手的循环血量增加。手术结束时应再次观察患者是否发生Horner征。VATS处理胸部创伤有了更广泛的应用，除了伤情危急、抗休克效果差（常常伴有心脏或大血管损伤出血）需要紧急开胸止血抢救外，几乎所有需要手术治疗的胸外伤患者都适合胸腔镜诊断和治疗，取代过去的引流观察而获得良好疗效。胸外伤患者经胸腔镜或加辅助小切口完成手术，手术创伤小，恢复快，效果满意。手术指征应较传统开胸术相对放宽，有利于缩短观察时间、减少失血及避免延误病情。残余血胸患者的处理方面，在胸腔闭式引流天数、手术后留院天数、总住院日和住院费用等多种指标比较中，VATS都显著优于单纯胸腔闭式引流。对于创伤后脓胸，在手术时间、手术后胸腔引流时间及住院时间方面无明显差异，VATS与开胸手术取得了同样疗效。随着VATS器械发展与技术的提高，可以预见VATS所具有的创伤小、疗效好、留院时间短、住院费用低等优点将进一步提高其在胸部创伤诊治中的地位，而得到更加广泛的应用。近年来，由于高龄、带有多种合并症、长生存期的转移性或复发性肿瘤患者越来越多，使传统的肿瘤广泛根治术观点受到了限制，对外科手术也更多的提出了微创要求。胸腔镜手术也从主要治疗良性疾病开始步入选择性诊疗肿瘤患者。但目前尚在探索阶段，主要应用在早期肿瘤。临床实践和实验室资料证明，麻醉和大手术对人体的免疫功能有较大影响。食管及肺肿瘤的微创手术不仅是减少了患者手术及术后的痛苦，与大范围经典性根治术对比，也减轻了手术对机体的免疫抑制，有利于肿瘤治疗后康复。食管疾患应用VATS治疗，可用于贲门失弛缓症肌层切开、食管平滑肌瘤切除、食管憩室切除修补术、食管癌、食管灼伤而行食管切除等。食管切除术多采用右侧路进胸。于胸壁开5个小切口分别放入胸腔镜摄像光源器、肺牵开器。钳抓器、绝缘剪刀及吸引器。手术分三步进行：

①应用胸腔镜游离食管；

②开腹或用腹腔镜游离胃并使其成形，通过胸腔达到颈部；

③颈部行食管、胃吻合。食管平滑肌瘤是常见的食管良性肿瘤，以往均行开胸肿瘤摘除术，病人痛苦大，术后身体恢复慢。应用VATS治疗食管平滑肌瘤具有创伤小、出血少、病人痛苦轻、恢复快等优点，在有条件的医院已经作为食管平滑肌瘤手术的首选术式。应用VATS治疗食管良性疾病时，需经口置入纤维胃镜于食管腔内配合手术操作，也有采用电视胸腔镜与气囊食管扩张器结合，切除食管平滑肌瘤的报道。采用气囊食管扩张器配合VATS手术治疗食管良性疾病，与置入纤维胃镜配合VATS相比，设备简单，技术条件要求低，便于推广应用。全麻后扩张器很容易插入食管送入胃内。气囊充气后可将食管壁充分撑起，拉送扩张器过程中很容易寻找瘤体的位置，又使瘤体明显突出，游离时沿瘤体和粘膜间的疏松组织细心分离，不会造成粘膜破损。应用VATS进行食管平滑肌瘤手术，如肿瘤在镜下难以找到，可附加小切口，用手指触摸来寻找瘤体。食管癌的内腔镜治疗和经手助式胸腔镜解剖食管行食管癌切除使食管肿瘤的外科治疗进入到微创时代，在国内已有多家医院开展，达到了国际水平。对于肺周边孤立性病灶或肺内多发播散性病灶，怀疑肺癌或肺转移，经其它检查未能明确诊断者，应用胸腔镜行肺楔形切除，术中冰冻病理可明确诊断。胸腔镜胸膜活检对恶性胸腔积液的病因诊断的准确率高达95－100％，可及时指导选择合理的治疗方案，同时应用滑石粉等胸膜固定术可以有效控制顽固性胸水，因此有较高的临床使用价值。胸腔镜手术也可准确地进行淋巴结和肿瘤的分期而确定最佳术式。若肿瘤与纵隔紧密连，而又不能确定是否有真正的纵隔大脏器侵犯（T4期），在常规开胸前胸腔镜探查分期十分必要，可以避免不必要的开胸探查或修正错误的分期诊断，以便使部分患者获得手术根治的机会。胸腔镜对肺门及纵隔淋巴结的分期常用于第7、8、9、10组，左侧的第5、6组，右侧的2、4组。此外胸腔镜还可准确的对肺内或胸内扩散转移者进行观察及分期，从而制定相应的治疗方案。总之，在肺癌的诊断、分期及恶性胸水的处理中，胸腔镜已公认为是非常有效的方法，该技术的应用明显提高了肺癌的诊断水平，使医生能更好地把握手术适应症。胸腔镜手术的迅速发展，说明有它的优势所在，与常规的开胸手术比，手术创伤明显减少，术后恢复快，并发症少，尤其适合老年、心肺功能差等患者，但肺癌的胸腔镜肺切除应严格限制T1NOMO非小细胞癌患者。纵膈病变诊治方面，随着摄像机镜头、电视监视器以及胸腔镜器械的改进，现在很多纵隔疾病都可通过胸腔镜治疗，如：各种原因的心包积液，前后纵隔肿物，纵隔淋巴结肿大，纵隔囊肿以及需要切断胸部交感神经链的疾病对于前纵隔肿物的诊断性应用，主要有血液系统异常的疾病如，淋巴瘤、Hodgkin病、精原细胞瘤及一些诊断不明的前纵隔肿物。治疗性应用—主要是前纵隔的囊性肿物切除。如气管囊肿、心包囊肿、胸腺囊肿及正常胸腺伴有重症肌无力的患者。体位多采用45°侧位；根据肿物的位置也可采用侧位。肿瘤居中者，左、右胸开口无明显异常，但左侧有心包能提供较好解剖定位，常规左侧进入前纵隔为宜。后纵隔肿物VATS诊断性应用较少，治疗性应用较多。VATS的应用主要有，一般在经胸腔穿刺及其它方法不能明确肿物诊断，有不适合手术探查时才加以考虑。治疗性主要用于椎旁脓肿或支气管源性囊肿、神经源性肿瘤的切除，后者如侵犯椎管应为VATS手术的禁忌。为利于手术操作，下后纵隔肿物套针部位（trocarsites）一般应选在前上胸部，而上后纵隔肿物一般应选在前下胸部置入为宜。纵隔镜检查的最佳适应证是各种原因引起的纵隔淋巴结肿大。最佳检查区域是中纵隔，即气管周围（包括部分隆凸下和右肺门处），尤其是右侧气管旁2R和4R区。胸片或胸部CT发现纵隔淋巴结肿大，同时有或无肺部病变或其他部位病变，经痰细胞学、支气管镜、肺穿刺或纵隔穿刺(或判断无法进行穿刺)等检查均未能明确诊断，对是否进行开胸探查尚有顾虑或争议，尤其是良恶性不能确定的病变或疑为恶性淋巴瘤(穿刺检查难于进一步分型)的患者，可根据CT指示的病变部位，实施纵隔镜检查，明确纵隔肿大淋巴结的性质，这对决定是否进行开胸手术或采取其它治疗措施有重要价值。对影像诊断已较肯定的肺癌患者，先进行纵隔镜检查可确定病理类型，判断其属N2或是N3，对是否实施手术治疗或先进行化疗或化疗+放疗后再实行手术治疗等有决定性作用。对各类已接受根治性手术治疗的肿瘤患者，复查中发现纵隔淋巴结肿大而其它部位无异常发现时，应考虑实施纵隔镜检查以明确其性质。扩大的纵隔镜检查术已使检查范围扩展到前纵隔、主动脉窗及左肺门等处。最有价值的结果是使一些影像诊断疑为恶性肿瘤的病例确诊为良性病变，避免了仅靠影像诊断盲目治疗造成的误诊误治，也使其它肿瘤患者获得明确的病理诊断，接受了合理规范的治疗。纵隔镜检查术有一定的局限性，它不能到达后纵隔和下纵隔，如发现这些部位的肿大淋巴结或其它肿物，可考虑进行胸腔镜检查术。作为一种创伤性检查，纵隔镜检查也是有一定风险的，尤其是对合并严重上腔静脉综合征的患者，应严格掌握适应证，高度重视每一例检查者，防止发生难以控制的大出血。为保证纵隔镜检查结果的可靠性，术中应做快速冰冻活检。施行胸部微创手术的医师应当具备良好高尚的职业道德和医疗业务水平，贯彻医德规范，以确保患者的利益为自己的神圣职责。现代医学模式已经从单纯强调医院设施和医师技术条件转变为重视患者的自主权和治疗需求。同时也要求外科医师在临床实践中要不断思索伦理学范畴和医疗价值尺度，应多从伦理学角度考虑患者的微创治疗问题，认识现代外科微创医学的限度和患者的期望、医师追求的目标、医师和患者关系的性质，尊重患者的需要和选择。