北京朝阳门不孕不育医院：子宫肌瘤的治疗方式

北京朝阳门不孕不育医院：子宫肌瘤的治疗方式

子宫肌瘤是妇科疾病中比较常见的一种疾病，是生长在子宫中的良性肿瘤，发病率较高，患者年龄为30~50岁。

由于子宫肌瘤症状不明显，但如发现不及时，输精管堵塞病因，甚至有可能造成不孕。因此预防和早治是很必要的。

子宫肌瘤的治疗方式由多种因素决定，例如肌瘤的部位，体积大小，生长速度、数目，给子宫造成的影响，患者的年龄等。

子宫肌瘤按照生长部位临床上可分为以下3种类型：

壁间肌瘤，位于子宫肌层，是常见的一种，占总数的60~%；又因生长方向不同可分为浆膜下肌瘤（指肌瘤向子宫浆膜生长，突出于子宫表面，占总数的%~30%）和黏膜下肌瘤（指肌瘤向黏膜层生长，突向宫腔，占总数的10~%）。

子宫肌瘤大小差异极大，小者肉眼不可辨，巨大者可达数十公斤。

子宫肌瘤患者常见的症状突显在月经的变化上，如月经周期缩短，经期延长或月经量增多，尤其是短期内大量出血，可造成病人严重贫血。

子宫肌瘤分手术治疗和保守治疗两种。

又根据病情的大小等因素可细分，常见处理方式有以下几种：

一、期待疗法肌瘤较小，无症状，无并发症及无变性，对无影响。

围绝经期病人，无临床症状，考虑到卵巢功能减退后可能使肌瘤退缩或缩小。

以上情况均可采取期待疗法，即在临床及影象学方面实行定期随访观察（3～6个月1次）。根据复查情况再决定其处理。

通常，绝经后肌瘤自然退缩，故不需手术处理。

然而，肌瘤患者年龄40有余，距绝经可能还有几年，也可以考虑手术。但术前可先行药物保守治疗，药物有效者也可暂不手术。

还应注意，绝经后妇女肌瘤，少数患者肌瘤并不萎缩反而增大者，故应加强随访。

以下情况可考虑手术治疗：凡子宫增大大于妊娠3个月，或压迫症状明显，或经量过多，致继发性贫血者，均有手术指征。

有肌瘤的年轻不育妇女，如果无明显症状，子宫大小不到怀孕三个月时可以保守治疗，对于子宫肌瘤的诊断，目前较可靠的方法是通过B型超声检查，结合妇科内诊，既简单又无痛苦。

二、药物治疗药物治疗有不少新进展。

药物治疗的适应症

1、年轻要求保留生育功能者。

生育年龄因肌瘤所致不孕或流产，药物治疗后使肌瘤萎缩促使受孕，胎儿成活。

2、绝经前妇女，肌瘤不很大，症状亦轻，应用药物后，使子宫萎缩绝经，肌瘤随之萎缩而免于手术。

3、有手术指征，但目前有禁忌症需要治疗后方可手术者。

4、患者合并内科、外科疾病不能胜任手术或不愿手术者。

5、选择药物治疗前，均宜先行诊断性刮宫做内膜活检，排除恶性变，尤对月经紊乱或经量增多者。刮宫兼有诊断及止血作用。

药物治疗的根据在于，子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤，故采用拮抗性激素的药物以治疗。新近应用的是暂时性抑制卵巢的药物。丹那唑、棉酚为国内常用药物。其他雄激素、孕激素及维生素类药物也使用。

自1983年开始研究报道，应用促性腺激素释放激素类似物成功的缩小了子宫平滑肌瘤。研究证明GnRHa间接地减少垂体水平促性腺激素分泌，从而有效地抑制卵巢功能，即所谓“降调节”现象。

药物种类

1、LHRH激动剂

2、丹那唑

3、棉酚

4、维生素类：

5、雄激素

6、孕激素

7、三苯氧胺

8、三烯高诺酮

三、手术治疗肌瘤患者，子宫附件切除的年龄，以往定为45岁以上。现在看来，要从实际出发，尤其是根据妇科内分泌学的进展，卵巢的保留年龄一般以50岁为界（绝经年龄平均49。5岁），即50岁以内者，能保留卵巢者应予保留。或者50岁以后未绝经者的正常卵巢也应予保留，不以年龄划线。因为，正常绝经后卵巢仍具有一定内分泌功能，还要工作5～10年。保留卵巢有助于隐定植物神经，调节代谢，有利于向老年期过渡。子宫也有其内分泌作用，它是卵巢的靶器官，也不应随便切除。通常子宫切除的年龄定为45岁以上，45岁以下者，尤40岁以下，宜行肌瘤挖除术。行保留附件者，左侧精索静脉曲张，如双侧均可保留，则保留双侧比仅保留单侧为好。保留卵巢其卵巢癌的发生率为0。%，不高于未切子宫者。

（一）肌瘤切除术：系将子宫上的肌瘤摘除，保留子宫的手术。主要用于45岁以下，尤40岁以下者。这不仅仅是为了不孕症妇女因无子女而作的手术，即是已有子女，肌瘤较大，直径大于6cm；月经过多，药物保守无效；或有压迫症状；粘膜下肌瘤；肌瘤生长较快者。

为了心身也应采取剜除术。

至于肌瘤数目，通常限于个以内。迫切要子女，数目再多，甚至超过100个以上者也有挖除后得子的例子。

山东省立挖除多为6个肌核。

如肌瘤有恶变，伴严重的盆腔粘连，如结核或内膜异位症等；或宫颈细胞学高度可疑恶性者为挖除的禁忌。

做肌瘤挖除术者，术前要有子宫内膜的病理检查，以排除子宫内膜癌前病变或癌变。

术中注意肌瘤有否恶性变，有可疑时送快速切片检查。

经腹子宫肌瘤剜除，为防止术后发生腹腔粘连，子宫上的切口应于前壁为好，且尽量少做切口，从一个切口尽量多剜除肌瘤。还应尽量避免穿透子宫内膜。切口止血要干净，缝合切口不留死腔。术毕子宫切口尽量做到腹膜化。粘膜下肌瘤，已脱于宫颈者可经阴道切除肌瘤，切除时避免过度牵引以免切除时损伤宫壁。未脱出者，也可经腹子宫切开取出。术后处理应给止血药与抗生素；未孕者应避孕1～2年；日后妊娠应警惕子宫破裂及胎盘植入，足月时宜实行选择性剖宫产。

肌瘤剜除术后还有复发可能，宜定期检查。

（二）子宫切除术：在期待疗法、药物疗法尚不能改善病人症状，需手术者又不符合肌瘤切除者，宜行子宫切除术。

子宫切除可选用全子宫切除或阴道上子宫切除。

子宫切除术，以经腹为主，个别肿瘤小，附件无炎症粘连，腹壁过于肥胖，腹壁有湿疹者可考虑经阴道。

经腹优点是：技术操作比经阴道简单，出血少；肌瘤大，附件粘连也能较易处理。

不足之处为如有直肠膀胱膨出，阴道壁松弛者多需另行阴道手术。

宫颈、阔韧带肌瘤等复杂病例所致盆腔脏器（输尿管、膀胱、直肠、大血管等）的解剖变异及粘连严重，手术不易暴露等均给手术带来很大困难，这些问题可参阅妇科手术学专著。

大的粘膜下肌瘤引起出血而继发严重贫血，一般常在输血改善机体情况后再予手术（单纯肌瘤切除或子宫切除术）。

但在边远的农村有时缺乏血源，出血不停止，又不宜搬动行走，子宫颈口开大，肌瘤已突出宫颈口外或近阴道口者，应经阴道摘除肌瘤，往往更有助于止血和纠正一般情况。

切除一般皆主张做全子宫切除，尤其伴有宫颈肥大、裂伤或糜烂严重者。但如患者一般情况差，技术条件受限，也可只行次全子宫切除，残端癌发生率只不过占1～4%左右。但术后仍宜定期检查。

四、放射治疗用于药物治疗无效而有手术治疗禁忌或拒绝手术治疗者。但也有一定的禁忌症：

（一）40岁以下患者一般避免使用放疗，以免过早引起绝经症状。

（二）粘膜下肌瘤（基底部宽的粘膜下肌瘤可行X线治疗）。

在镭疗后易发生坏死，而引起严重的宫腔盆腔感染。

（三）盆腔炎：盆腔急慢性炎症，尤其疑有附件脓肿，不宜使用，因为放射治疗可激发炎症。

（四）肌瘤超过5个月妊娠子宫大小者或子宫颈肌瘤，宫腔内置镭常不能获得预期效果。

（五）子宫肌瘤有恶性变或可疑者。

（六）子宫肌瘤与卵巢瘤同时存在