门诊病历与处方书写规范

门诊病历与处方书写规范

广西江滨医院门诊部廖德发1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。门急诊病历格式与说明门诊病历格式2011-1-1810:35（急诊具体到分）***科（初诊）***************（主诉内容，顶格书写）*********************（现病史内容第一行空两格书写）*******************************（第二行起顶格书写）既往史：*********************（既往史内容顺序书写）检查：*****************************（顺序书写）********************************（第二行起顶格书写）******************（辅助检查一内容，顶格书写）*******************（辅助检查二内容，顶格书写）诊断：1、******2、******处理：1、*************************（顺序书写）*****************************（第二行起顶格书写）2、*************************（顺序书写）****************************（第二行起顶格书写）****（签名，在右下方书写）主诉主要症状或体征+时间不超过20字能产生第一诊断现病史简明扼要记录发病情况发病时间要与主诉时间相符主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法；伴发症状；诊治过程和疗效；即往史特殊即往病史与本次病变有关的病史无特殊需注明专科检查详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）与本病有鉴别意义的阴性体征必要的辅助检查项目和结果（一）门急诊病历重点要求1、一般项目2、病史采集3、体格检查4、辅助检查5、观察记录：医师护士6、告知、签字知情同意书签字格式书写在病历上格式化的知情同意书登记问题*知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行××检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。*留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写。留观病历的书写（1）急诊留观记录首页：病人姓名、性别、出生年月、婚姻、职业、出生地、工作单位、住址、联系人、电话、邮编、留观（病案）号、科别、付款方式、留观日期时间、离开日期时间、共留观时间，初步诊断、出院诊断、死亡日期时间、死亡原因、入出院诊断符合、病人去向、急诊检查、急诊处置；各级医师签字（2）急诊观察记录：书写内容、格式及要求应与入院记录书写内容、格式及要求相一致，可以根据入院记录的内容、格式及要求设计表格病历并使用。二、处方书写基本规范1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。3、患者一般情况临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。4、每张处方笺限一位患者的用药。5、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。6、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。8、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）。10、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验及结果的判定。11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。12、试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。13、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。14、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。267处方格式与说明按照《处方管理办法》[中华人民共和国卫生部令（第53号）]处方格式统一制定的要求现制定湖北省医疗机构处方格式一套，处方由医疗机构按照《处方管理办法》规定的标准和格式印刷。1.急诊处方笺2.麻醉、第一类精神药品处方笺3.第二类精神药品处方笺4.处方笺（普通处方笺）5.儿科处方笺6.医保处方笺