心绞痛

心绞痛

心绞痛是因心肌缺血缺氧而引起的发作性心前区憋闷疼痛，常因体力劳动、情绪波动、受凉或饱餐等因素诱发。

1．心绞痛特点

(1)典型心绞痛发作的特点①发作时间：可在24小时任何时间发作，但以清晨至上午居多，变异性心绞痛多在夜间定时发作。

多有诱发因素，如情绪激动、体力活动、饱餐或受凉等。

如在体力活动后休息时而不是在体力活动当时发作，则不支持心绞痛诊断。

②疼痛性质：为一种压迫感、紧缩感或憋闷感，有时呈窒息感并有濒死的恐惧感。

疼痛发作时迫使患者立即停止活动而静下休息，休息或舌下含服硝酸甘油在1—2min内缓解。

针刺几下样的疼痛不是心绞痛表现，那种做叹息呼吸才感舒畅者也不是心绞痛表现。

③疼痛部位：典型的心绞痛位于胸骨后，也可在心前区，可放散到颈项部、左肩部、左臂内侧、左小指及无名指，甚至上腹部，易误诊为颈椎病、牙痛及胃痛等。

疼痛范围多为一片，病人常用手掌表示范围，那种用手指指出一点或一线的多不是心绞痛。

④持续时间：多在几分钟至十几分钟。

那种几秒钟或长达几小时的疼痛多不是心绞痛。

但应注意的是，有的病人反复发作一缓解一发作，如持续在30分钟以上，且症状类似者，应注意是否为不稳定性心绞痛或发生了急性心肌梗塞。

⑤心电图改变：心绞痛发作时，心电图以R波为主的导联上往往出现ST段水平型压低>0．05mⅴ，或水平型ST段延长>0．2秒，T波低平或倒置。

部分病人发作间歇的静息心电图往往正常，故检查必须及时，必要时作心电图运动试验检查。

(2)老年心绞痛的不典型表现老年冠心病患者有上述典型心绞痛者甚少，大多数表现不典型，可仅有胸部隐痛、胸闷、憋气，又因老年人体力活动很少，受风寒亦少，故发作时常无这方面诱因。

此外，老年心绞痛患者常伴有多器官疾病，心绞痛也容易被其他疾病掩盖而不易被发现。

2．心绞痛类型心绞痛的临床类型尚无一个完全统一的分型标准，目前有WHO分型及习惯型分型两种，可归纳为以下两类几种分型。

(1)稳定性心绞痛即稳定型劳力性心绞痛，病程稳定在一个月以上。这是一种需氧型心绞痛，常因氧需要量增加的因素，如情绪激动、体力活动所诱发。

造成心肌供氧不平衡的原因，主要是冠状动脉粥样硬化斑块造成的狭窄，致使冠状动脉血流量不能按需要量相应地增加。

(2)不稳定性心绞痛此型包括：

①初发劳力型心绞痛，是指既往从未发生过心绞痛，新近一个月内由心肌缺血而发生心绞痛；

②恶化劳力型心绞痛，是指在原有稳定劳力型心绞痛基础上，新近发作逐渐频繁且加重，持续时间延长，稍加活动即发作，且服用硝酸甘油也不易绶解；

③自发性心绞痛，这是一种休息时的心绞痛，发生于静息状态，心绞痛发作与心肌需氧的增加无明显关系，其发生机理主要是因为冠状动脉痉挛。

某些自发性心绞痛患者发作心绞痛时出现暂时性的ST段抬高，常称为变异性心绞痛。

3.心绞痛的治疗

(1)心绞痛发作时的处理①叮嘱病人立即坐下或平卧休息。

②舌下含服硝酸甘油片0．3-0．6mg，注意发作缓解前不要咽下。

③及时给予吸氧。

④尽快作心电图检查，明确情况。

(2)不稳定性心绞痛的处理①立即停止工作，住院治疗。据统计有14％—18％的不稳定性心绞痛发生急性心肌梗塞，而且随时有猝死的可能。

②作心电图检查了解有无ST-T及异常Q波改变，并作血清心肌酶检查，以除外心肌梗塞。

③给消心痛10mg每日三次，有高血压者加用心痛定；有心率快者加用硫氮草酮；心绞痛发作明显与劳累性因素有关系者加用氨酰心安；并同时给小剂量阿斯匹林。

④经上述处理心绞痛发作仍频繁者：给硝酸甘油5mg加10％G·S250ml中静脉滴注，每日二次，注意观察血压及症状。

⑤经上述处理72小时心绞痛仍未能控制者：如年龄在75岁以下，身体条件允许者，可考虑做冠状动脉造影(此种情况多数可发现冠状动脉明显狭窄，少数有冠脉痉挛)，然后根据情况考虑行冠状动脉扩张、支架或搭桥手术。

⑥注意急性心肌梗塞的先兆表现：据统计临床上有31％-8l％的急性心肌梗塞患者发病前1—4周有如下先兆：

a．心绞痛发作的程度加重，频度增加，时间延长，硝酸甘油难以缓解。

b．心绞痛发作时伴有恶心呕吐、大汗，有濒死窒息感。

c．心绞痛发作者出现心功能不全或原有心功能不全加重。

d．心电图示ST段一过性抬高或明显下降，T波深倒或高耸，或出现心律失常。

(3)稳定性心绞痛的处理①常有心绞痛发作时：除注意避免体力活动、情绪激动、受凉外，应服用消心痛5-10mg每日三次，必要时可每次增加到15—20mg；亦可用长效心痛治或礼顿片每次1片每日2次；亦可用经皮吸收的硝酸甘油膏，每12-24小时换贴一剂；心率偏快者加用硫氮草酮15-30mg每日三次；心率偏慢且血压偏高者加用心痛定5—10mg每日三次。

②病情平稳心绞痛很少发作时：为使消心痛类药物疗效更令人满意(避免产生耐药性)，可暂时停数日或数周后根据病情再决定是否应用。

③消心痛类药物疗效不佳时：尤其是心率快或有早搏或劳累常诱发心绞痛者，加用或改用氨酰心安12．5—25mg每日二次，会取得满意效果，服用p受体阻滞剂期间要注意血压、心率及心功能情况。

长期服用p受体阻滞剂者，停服前应逐渐减量，以免发生停药综合征。

④估计可能会引起心绞痛发作的情况下，如紧张、劳累、情绪变化等，可预先含服消心痛5mg，以临时预防发作。

(4)无症状性心肌缺血的发现及处理无症状性心肌缺血在冠心病中十分常见，尤其是在老年患者中更为常见，此类患者系因“心绞痛报警系统缺陷”。

表现在心电图特别是动态心电图中有发作性一过性心肌缺血的5T—T改变，但临床上无心绞痛发作，致使医生及病人皆易忽视。

这种频繁发作的无症状性心肌缺血可发生猝死及急性心肌梗塞，从而增加了冠心病的死亡率。

无症状性心肌缺血广泛存在于：

①完全无症状的患者(隐匿型)。

②存在于稳定性或不稳定性心绞痛患者。

③陈旧性心肌梗塞而无症状的患者。无症状性心肌缺血的处理同心绞痛患者，并应密切用动态心电图监测心肌缺血发作情况。

(5)注意诱发和加重心绞痛因素的处理冠心病是一种多因素疾病，各种易患因素的存在均有增加心绞痛、急性心肌梗塞及猝死的危险。

而多种易发因素同时存在则发生的可能性更大，如高血压、高血脂、吸烟三项都具备，冠心病的发病率可增加9—12倍。

对已患冠心病者，则极易加重心绞痛甚至发生急性心肌梗塞或猝死，因此，必须注意同时治疗那些冠心病的易患和加重因素。

①对并存高血压者：应积极治疗控制血压于正常范围，这样不但可减少心绞痛发作，还可使急性心肌梗塞、脑卒中下降75％。

遗憾的是目前我国高血压病人的血压控制率在城市仅4％，农村2％。这就提示我们要多做工作，尽量使每一个高血压病人都能认真服药，将血压控制在正常或接近正常水平。

②对并存高血脂者：应积极防治。

有人说，人的寿命取决于他的动脉，而促成动脉粥样硬化的主要因素之一是高血脂症。

降低高血脂，减轻动脉粥样硬化，不仅可改善冠状动脉供血，减轻心绞痛，对预防急性心肌梗塞、脑卒中也十分重要。

③对并存糖尿病者：应积极控制病情，糖尿病可使血脂代谢障碍，动脉粥样硬化发生率增高，糖尿病者比无糖尿病者冠心病的发病率高3—5倍。可见积极控制糖尿病对防治心绞痛是有益的。

④对吸烟者：嘱其戒烟。吸烟是促发冠心病发生发展的重要因素，有资料统计表明，吸烟者有1／5早死，其中半数死于冠心病。

⑤对肥胖者：宜节制饮食。

动脉粥样硬化、冠心病的发病与饮食有很大关系，膳食中热量过高及胆固醇含量过高与动脉粥样硬化、冠心病的发生与发展呈正相关。

因此，超体重特别是肥胖者宜节制饮食，控制脂肪摄人量。

⑥对高粘血症者：临床上可将高粘血症分为三种类型。

a．血小板与红细胞聚集增高型：常见于冠心病心绞痛、心肌梗塞、脑梗塞等。

b．红细胞数量或压积增高型：常见于肺原性心脏病、法鲁氏四联症、高原缺氧性心脏病，亦可见于冠心病、脑梗塞等。

c．血浆、血清粘度增高型：常见于高血脂症、高血压病、脑梗塞、多发性骨髓瘤、球蛋白增多症及巨球蛋白血症等。

Lowe等对有明显心绞痛患者经冠状动脉造影，证实至少有2支或3支冠脉分支发生管腔狭窄50％以上者，证实他们的血粘度均明显高于无心绞痛者。

心绞痛及心肌梗塞时血粘稠度的增高主要与血小板聚集及／或红细胞聚集性增高有关，而血粘稠度增高又是血栓形成的前奏。

所以对心绞痛病人必须认真地处理高粘血症问题。

其治疗原则：对血小板聚集性增高者给肠溶阿斯匹林50mg每日二次，潘生丁50mg每日三次；对红细胞数量或压积增高者，给低分子右旋糖酐500ml每日1次静脉滴注，7-10天为一疗程；对血脂高者给予降脂药物并控制脂肪摄人。