如何填写病历？

如何填写病历？

病历填写方法：

1、病历提示是作为诊病的需要提出问题的，它有助于中医生和病人在网上真实无误的交流，共同筑起中医诊病中病的堡垒。这是网络诊病的特点。

2、按提示填写好一条后，把提示删去，形成一段正常的述说段落，然后再填写下一条。

3、一条条填写完毕后，检查句、段、标点符号是否有误。形成一篇完整真实的疾病记录。可以发到任一中医群，任一个中医生诊病。避免不必要的误会和错误。看病资料是很严肃的东西，是决定中病的重要因素之一。万不可大意，病人首先必须对自己负责！

4、取得舌象资料图片资料是至关重要的。可以自己用数码摄象机或电脑摄象头进行拍摄，输入电脑资料库后再传给医生处理。若无设备，可以让医生在看病视频时现场拍摄。此时患者对着强光线和摄象头伸出全舌，定好位，让医生点“屏幕截图”按程序操作拍照取象清晰即可。舌象图片需要至少三张，正面全舌（能看到舌根）、侧面全舌，舌底。

5、有些实在是条件不允许的，填写不出来的，就只好算了。

病历表：

1、请详细填写下列条目：

姓名（真名）：性别：男/女年龄：？岁出生：19？年　？月　？日？时职业：？婚否：已？未？

身高：？厘米　体重：斤肤色：黑？黄？体形：瘦胖发病时间：年月

籍贯：省？县？乡：

现住址（具体到市，县）：

有无不良嗜好（抽烟，喝酒，手淫，熬夜等等）：

主诉：描写你自觉最主要的痛苦症状和发生时间。（作为治病的主要参考，请详细填写）：

主症特点（那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状）：

现病史：详述此次疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，诊治过程和效果反应：

既往史：简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗服药（品种情况，反映与本病有关的一些资料：

其他史：包括个人情况、家庭情况：

2、请选择下列身体部位所具症状（把症状复制到后面冒号后，有不同症状者请另注明，没有者请填无/正常）：

发热（高，中，低热：潮热。定时热，部位发热，全身发热）：

面色（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）：

眼象：（红，肿，痛，白睛颜色：色青，色黄，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，昏花，流泪，胀感？眼下颜色，----左，右）：

舌象、舌质颜色：（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？何处？舌尖红，舌边红？）：

舌体：（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中）：

舌苔：（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？有无剥脱？）：

脉象（直接按病历本写上即可，非专业人士也可以按下面稍作选择。）：

*左：（快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？）：

*右：（快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？）：

头（痛，晕，胀，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）：

颈（僵，痛，酸，重，胀，部位？何时加重？睡醒？活动干活？）：目（干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右）：

耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）：

鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，颜色，有无鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻炎，（副）鼻窦炎）：

口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？无味？有无泛酸？有无异味？溃疡？肿痛？

睡时是否流口水？）：

口唇（红润，淡红，深红，淡白，苍白，青黑，干裂，口疮）：

呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐）：

咽（干，痛，痒，吞咽困难，感觉有异物）：

胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：

乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：

胁（胀，痛，热，凉，左，右）：

心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快）：

心下（满，堵，胀，烧，痛）：

胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质，何时加重？饭前，饭后？）：

腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）：

肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，部位？左，右）：

臂（痛，凉，热，酸，麻，部位？左，右）：

手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右）：

背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，部位？左，右）：

腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，部位？左，右，上，下，中间）：

外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）：

腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，部位？左，右）：

膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）：

足（痛，麻，胀，凉，热，左，右）：

足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）：

足趾（麻，痛，胀，凉，热，部位？左，右）：

3、请选择与下列项目对应的身体状况：

饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：

食（多，少，喜凉，喜热，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：

睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？失眠为不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）：

大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）：

小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？）：

皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？）：

★女性还附加以下几条：

月经（周期？多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块，闭经）：

白带（有，无，多，少，白，黄，腥，臭）：

胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）怀孕？生产？，流产：

4、请回答身体是否有如下这些症状：

发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕）：

5、七情何者为重：

忧郁（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）：

6、所做过的检查：

血压？血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁等等：

7、请将患者病变部位、颜面、舌头拍照贴图一并发来。

注意：请大家尊重中医的劳动。每一个处方，都凝聚了中医的辛勤劳动和宝贵时间。提醒不相信中医的人，不要找中医开方。

缘于网络诊病的特殊性，难于做到全面四诊，请认真考虑是否真正同意用药。一旦用药，即为同意用药，由此所产生的一切后果自负。为对自己负责，请一定及时反馈情况，以便修正治疗方案和处方。

如果病人没填好病历，中医生费时费力看，不得要领。又不能修改，修改了更会出问题。那病就没法看了。即便勉强看也容易出偏差的。

这是病人填写后的病历样本。

枫飘：18:19:09

姓名（真名）：某某某

.性别：男

年龄：24岁

出生：1986年　10月10日

职业：计算机

婚否：未

身高：1.7厘米

体重：135斤籍贯：广东省汕头市

现住址：广东-佛山

发病时间：2007年

主要症状：前列腺炎、阴囊囊肿，精索静脉曲张。

详细症状：尿痛，尿黄，尿分叉，疲倦，乏力，脸有时容易烘热，爱出汗，口干，口渴，阴囊潮湿，发热，出汗、气短、心烦、易恐、乏力倦力，少气懒言、嗜卧、梦遗，阳痿，早泄，胃灼热。胃胀胃痛。有时觉得手心发热，有时吃知柏地黄丸和金匮肾气丸觉得精神会好些，但是觉得时好时坏，有服过一些西药，效果不好，弄得出胃病，两眼干涩，流泪，眼精觉得有些肿肿的感觉，有时容易流些泪水一样的东西，有时觉得好酸痛的感觉，舌淡红，脉象：80下/分钟颈痛，酸，坐久了更容易酸。

有时觉得咽喉不舒服，说话声音小，说话不清楚，胸闷胀满，两边胁胀痛，有时觉得心烦。心跳快。饭后容易胀满，没那么快消化，有时痛，有时有肠鸣音，容易腰酸，外阴坠胀，中午睡醒后容易手脚麻。饮少，喜温，有点厌油。睡眠质量差，平时容易困倦。多梦，有时便秘。

小便有时多，晚上二三点都要起床小便一次，但是尿量不多。有时觉得有些热热的，尿黄，尿痛。忧郁。

有做过CT之类的检查都正常。