河南省中医院各类医保和新农合 常识及政策（2015年）

河南省中医院各类医保和新农合 常识及政策（2015年）

一、我院承担的医疗保险的种类目前我院承担的医疗保险的种类有：1、省直基本医疗保险（省医保）2、郑州市基本医疗保险（市医保）3、省离休干部医保（省离休）4、市离休干部医保（市离休）5、铁路医保（含离休）6、全省各市、县新型农村合作医疗7、省、市计划生育医保8、省内异地就医9、河南省工伤二、医保患者就诊流程1、参保人员门诊就诊，符合住院条件者接诊医师对其身份、医保手册、IC卡等有效证件审核无误后，填写住院证到住院处持卡办理住院手续，到收费处缴纳住院押金。办理手续人员对其身份、医保手册、lC卡等有效证件严格审核。（除工伤、生育、外伤、新农合需要到医保办审批后再办理入院相关手续，各类医保普通疾病住院不再经我院医保办审批。）2、各类医保患者住院3日内必须告知患者医保联网。3、到病区接诊护士和医师对其身份、医保手册、IC卡等有效证件审核无误后，医保卡和手册本交护士长统一保管。三、各类人员住院报销比例和起付金1、省直基本医疗保险(1)起付线：第一次住院为900元，1个自然年内第2次住院为450元，同一种疾病出院不超过15天再次入院，不收起付金。(2)报销比例：在职职工报销85％，退休人员报销90％。(此比例为扣除起付金、自费项目和部分自费项目进入统筹基金报销范围的比例)。其计算方法为：报销金额=(住院总费用一自费项目费用一乙类项目自付部分一起付线)×报销比例。(3)床位费进入统筹标准：25元／床／日。(4)每年基本医疗保险统筹基金最高报销额度：10万元。(5)大额保险最高报销额度：每个自然年超过10万元时，进入大额医疗保险，最高支付30万元。大额医疗保险进入统筹部分报销90％，超大额部分自费。公务员超大额可享受再次按比例报销。(6)公务员医疗保险：个人负担的医疗费补助(不含全额自费项目和超限价床位)，起付线报销50%，在职职工补助85％，退休人员补助90％。(7)自2011年9月1日起，省保慢性病在职85%，退休90%。2、郑州市职工医疗保险(1)起付线：第一次省级医院住院为900元，1个自然年度第二次住院为450元。(2)在职职工报销比例为85％，退休人员报销比例为93％(3)床位费进入统筹标准：25元／床／日。(4)每年基本医疗保险统筹基金最高报销额度：8万元。(5)大额：超出统筹报销金额，纳入商业保险(即大额医疗保险)，住院期间费用由个人先行支付，出院后到郑州市医保中心医保中心商保办办理报销，年度内最高报销限额为24万元。（6）住院纳入医保的一次性耗材：市职工医保个人自付20%，居民医保个人自付比例40%。3、郑州市居民医保(1)起付线：第一次省级医院住院为900元，1个自然年度再次住院仍为900元。(2)在三类医院的报销比例为65％。(3)床位费进入统筹标准：25元／床／日。(4)每年基本医疗保险统筹基金最高报销额度：6万元。(5)大额：超出统筹报销金额，纳入商业保险(即大额医疗保险)，住院期间费用由个人先行支付，出院后到郑州市医保中心医保中心商保办办理报销，年度内最高报销限额为30万元。4、铁路职工医保(1)起付线：第一次住院为900元，1个自然年内第2次住院为450元。(2)报销比例：在职职工报销85％，退休人员报销90％。(3)床位费进入统筹标准（最高限价）20元／床／日。(4)每年基本医疗统筹最高报销额度：6万元。(5)大额保险：每个自然年超过6万元时，进入大额保险，最高支付23万元。四、新型农村合作医疗的管理1、新农合入院注意事项（1）严禁冒名顶替现象：在办理入院手续时，要认真核对患者的农合本、身份证（儿童核对户口本），发现冒名顶替者，医护人员应先暂扣其新农合手册、转诊证明等证件，并报院农合办。（2）若我院农合办查房中发现冒名顶替、伪造证明材料等其他手段骗取农合基金的，根据农合协议和医院2015年医保质控标准，将一票取消该科室全年文明奖，对直接责任医护人员给予停处方权等处分。上级主管部门按照医保法266条规定，将按程序移交司法机关，追究当事人的司法责任，直接取消该医院农合定点等处罚。2、新农合的起付线、报销比例、出院带药、自费率限制要求（1）省级医院2000元。（部分县、区、县起付线自定的除外）儿童（14周岁以下）起付线减半。参合农民在中医院住院的，报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低100元，起付线以上部分，中医药服务费用报销比例提高5%。（2）新农合在省级医院医疗费报销比例：实行分段报销。每年新农合住院最高补偿额度：20万元，大病保险最高报销30万元。（3）农合实行母婴共享补偿，筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，以母亲身份享受农合补偿。（4）农合生育，顺产定额补助450元，剖宫产按定额补偿病种报销1600元。（5）出院带药：参合患者好转出院带药品种不超过5种，带药量不超过7天。3、新农合转诊制度（1）新农合“正常转诊”：入院之前或入院当天先经县级医院开具纸质转诊证明并盖章，再到县农合办审批盖章，同时办理电子转诊的。（2）新农合“非正常转诊”：先入院后办理转诊，或者入院前只在县农合办办理转诊审批的为非正常转诊，出院时降低20%报销比例。（3）新农合“急诊入院”：对于急危重症患者，需紧急入院救治而无法进行正常转诊的，可先住院治疗，但必须在入院后3日内通过电话等方式向当地农合办登记备案，办理网上转诊，并由医生书写急诊病历和开具急诊诊断证明。（4）新农合“同一年度二次住院”：同一年度内因同一疾病多次转诊到同一家医院的，第二次及以后住院前向当地农合办备案即可（在住院前办理电子转诊），不再办理纸质转诊证明。4、新农合患者入院流程（1）新农合“正常转诊”入院流程：参合患者持县级医院和县农合办开具和审核的纸质转诊证明、入院证、知情同意书、农合本和身份证→门诊一楼农合办或2号住院部一楼服务大厅办理审批→住院收费处联网。（2）新农合“非正常转诊”入院流程：办理电子转诊后，参合患者持入院证、知情同意书（降点处必须签字）、农合本和身份证→门诊一楼农合办或2号住院部一楼服务大厅办理审批→住院收费处联网，报销比例降低20%。（3）新农合”急诊入院”流程：办理电子转诊后，患者持急诊病历、急诊证明、入院证、知情同意书、农合本和身份证→门诊一楼农合办或2号住院部一楼服务大厅办理审批→住院收费处联网。（4）新农合“同一年度二次住院”入院流程：办理电子转诊后，患者持入院证、知情同意书、农合本和身份证→门诊一楼农合办或2号住院部一楼服务大厅办理审批→住院收费处联网。5、新农合患者出院流程（1）新农合“正常转诊”出院流程：患者持出院证、新农合转诊证明下联（即经办机构联）和知情同意书第二联（即红联）→住院收费处办理结算手续。（2）新农合“非正常转诊”出院流程：患者持出院证和知情同意书红联（降点处有病人签字）→住院收费处办理结算手续。（3）新农合“急诊入院”出院流程：患者持出院证，知情同意书红联和急诊诊断证明→住院收费处办理结算手续。（新乡市农合需提交住院病案首页）（4）新农合“同一年度二次住院”出院流程：患者持出院证和知情同意书红联→住院收费处办理结算手续。6、新农合知情同意书填写要求病人住院期间所用的“自费药品”、“自费诊疗项目”及“超限价一次性材料”等，使用前必须告知患者或家属，经同意后在知情同意书上填写清楚并有患者或家属签字。如果因知情同意书记录不全或无患者签字的，当地农合办将拒付该项目全部费用。五、关于医保、新农合患者外伤住院的审核1、根据医保中心要求，对医保外伤患者在办理入院手续时需要严格把关，需要患者所在单位或居委会等相关地方出具外伤证明，证明非交通肇事、打架斗殴等原因者方可办理医保住院。2、新农合外伤患者仍需办理电子转诊，自费住院，全额自费结算后上传费用信息，持相关资料经当地农合办审核后再报销。六、医保（农合）出院带药的有关规定1、省医保、铁路医保⑴出院带药种类限3种，时间不超过7天。⑵厅级干部种类限5种，时间不超过1个月。⑶中药不超过7付。⑷不准带注射剂（胰岛素除外）。⑸只允许带与本次住院疾病有关的药物。2、省、市离休干部医保⑴出院带药种类限6种，时间不超过1个月。⑵抗生素(口服)不超过7天。⑶中药不超过15付。⑷不准带注射剂（胰岛素除外）。⑸只允许带与本次住院疾病有关的药物。3、郑州市基本医疗保险、居民医保、区医保(1)出院带药种类限3种，时间不超过7天。(2)中药不超过7付。(3)不准带注射剂（胰岛素除外）。(4)只允许带与本次住院疾病有关的药物。4、新农合出院带药⑴出院带药种类限5种，时间不超过7天。⑵中药不超过7付。⑶不准带注射剂（胰岛素除外）。⑷只允许带与本次住院疾病有关的药物。七、省医保门诊慢性病的有关规定1、省医保慢性病的申报程序（1）医师填写申请表；（2）医保办审核盖章；（3）患者近三个月内有关原始病历病情证明资料，由所在单位统一上报省医保中心。2、省医保慢性病患者就诊程序（1）慢性病患者第一次就医须到医保办办理慢性病建档病历。（2）临床承担慢性病的医务人员按照省保有关规定定治疗方案。（3）省医保慢性病的管理办法：费用只限规定病种使用，限该病种必须的检查和治疗，不允许超病种使用（糖尿病并发症除外）。3、省医保慢性病申报时间恶性肿瘤、冠心病支架置入的患者，可以随时申请，其他病种每年分别于3月和9月申报。4、省医保慢性病申报病种数省医保慢性病申报时可同时申请多种慢性病。5、省医保医疗保险慢性病种类(共30种)（1）恶性肿瘤（2）慢性肾功能衰竭（3）器官移植后的抗排异治疗（4）糖尿病合并发症（5）肝硬化（6）冠心病Ⅱ期以上（7）高血压Ⅱ级以上（8）类风湿性关节炎（9）急性脑血管疾病后遗症（10）肺心病（11）慢性支气管炎（12）结核病（13）精神分裂症（14）再障（15）系统性红斑狼疮（16）慢性心力衰竭（17）帕金森（18）强直性脊柱炎（19）肺间质纤维化（20）甲状腺功能亢进（21）血管性痴呆（22）肾病综合症（