流产

流产

流产概述妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而自然终止为自然流产，发生率约15%-40%。分自然流产和人工流产。自然流产多为早期流产，50%-60%与胚胎染色体有关。胚胎着床后31%发生自然流产，其中80%早期流产。早期流产中，约2/3隐性流产，即发生在月经期前的流产，也称生化妊娠。早期流产：12周前。晚期流产：12-28周前。流产分型先兆流产：指妊娠28周前，出现少量阴道流血和（或）下腹疼痛，宫口未开，胎膜未破，妊娠物尚未排出，子宫大小与停经周数相符者。难免流产：即不可避免流产，一般多由先兆流产发展而来，其症状为阴道流血增多，阵发性腹痛逐渐加剧，或出现阴道流水（胎膜破裂）。3种特殊类型：稽留流产：又称为过期流产或死胎不下。胚胎死亡而仍稽留于宫腔内者，且孕产物一般多在症状产生后1～2个月内排出。因此，皆规定胚胎停止发育后2个月尚未自然排出者，称为稽留流产。感染性流产：指流产合并生殖系统感染。各种类型的流产均可并发感染，包括选择性或治疗性的人工流产，但以不全流产、过期流产和非法堕胎为常见。复发性流产：＞3次（包括3次），2次应该重视。部分先兆流产经保守治疗可以继续妊娠；复发性流产多无先兆流产的症状，但流产率高，经特殊治疗大部分可继续妊娠。其余的不能继续妊娠。流产原因胚胎因素、母体因素、父亲因素、环境因素。早期流产：胚胎染色体异常、内分泌异常、生殖免疫紊乱及血栓前状态。晚期流产：且胚胎停止发育者多见于血栓前状态、感染等。胚胎新鲜者多子宫畸形、宫颈机能不全等解剖因素。治疗（早期流产、复发性流产）（一）一般治疗：初次妊娠流产多为胚胎染色体异常引起，发生率50%-60%，属于自然淘汰，无需勉强保胎或给予特殊治疗。1.适当卧床休息，禁止性生活，解除精神紧张，适当补充维生素E、叶酸、复合维生素等。2.对症治疗：阴道流血给予止血药物，下腹腰骶部坠痛，适当给予解痉药物治疗（间苯三酚）。3.对因治疗：黄体功能不全者给予黄体酮或绒毛膜促性腺激素，甲状腺功能减退者口服小剂量甲状腺激素片。治疗2周后，症状好转，复查血HCG升高，彩超提示胚胎发育良好可以继续妊娠，如症状加重，HCG升高不佳或下降，彩超提示胚胎发育不良，表明流产不可避免，则考虑终止妊娠。（二）复发性流产：流产次数增加，胚胎染色体异常检出率低，孕前对可能的病因进行全面排查，根据病因进行针对性治疗。1.内分泌异常（1）甲亢：对妊娠的影响轻度影响不明显，中、重度及甲亢症状未控制者，流产率11%-25%，妊娠高血压发生率10倍以上，早产率45.8%，胎儿（FCR）发生率28.5%，胎盘早剥及围产儿死亡率51.7%。受孕时机：甲亢控制病情后可受孕。碘治疗结束半年后受孕。药物：丙硫氧嘧啶（PTU），肝损伤、急性肾衰，妊娠早期。甲硫嘧啶（MMI）：孕前，胎儿畸形。治疗初期：2-4个月复查甲功，以后延长4-6个月。治疗目标：甲状腺激素水平在孕前正常范围的上限。（2）甲减：对妊娠的影响大量研究表明，妊娠期甲减会增加流产、死胎、早产和妊娠期高血压疾病等不良妊娠结局的风险，且对胎儿神经智力发育有不良影响。而妊娠期亚临床甲减也会增加不良妊娠结局发生的危险。确诊的甲减患者均需接受甲状腺激素治疗。建议当甲状腺功能恢复正常3个月后考虑妊娠，孕期继续治疗并定期复查甲功。亚临床甲减患者应酌情补充左甲状腺素钠，维持TSH水平妊娠早期0.1-2.5mU/L，妊娠中期0.2-3.0mU/L，妊娠晚期0.3-3.0mU/L，并可补充碘剂。用药后在妊娠前半期每4周监测1次甲功，包括血清TSH，根据控制目标，调整用药剂量，在妊娠26-32周检测1次甲功。（3）甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性包括TPOAb、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、TSH受体抗体（TRAb）。甲状腺自身抗体阳性患者流产风险增加1倍。2012年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》推荐对妊娠期高危孕妇进行TPOAb的筛查。甲功正常的甲状腺自身抗体阳性孕妇需要定期检测血清TSH，若发现TSH超过了妊娠特异性参考值范围，应该给予L-T4治疗。（4）糖尿病对妊娠的影响孕早期高血糖可致胚胎发育异常甚至死亡，由于妊娠反应进食不足或胰岛素过量所致的低血糖及胰岛素不足所致的酮症酸中毒等都可致流产的发生。发生流产的确切机制尚不清楚，可能与胰岛素抵抗有关。确诊的糖尿病患者在血糖未控制前应采取避孕措施，于准备怀孕前3个月尽可能将血糖控制在正常范围内，受孕前3个月应停口服降糖药改为胰岛素治疗。一般妊娠期不推荐使用口服降糖药。近年来研究口服降糖药在妊娠期应用安全有效，如格列苯脲及二甲双胍。（5）多囊卵巢综合症（PCOS）大量研究显示，PCOS患者受孕后发生早期流产和妊娠期糖尿病的几率明显大于正常妇女，发病原因可能与黄体生成激素水平的升高、高雄激素血症、胰岛素抵抗、纤溶机制受损有关。复发性流产史患者孕前应全面检查，存在胰岛素抵抗及高胰岛素血症用二甲双胍治疗，存在血糖升高者尽快将血糖控制在理想水平，必要时给予胰岛素治疗。PCOS患者可能存在纤溶酶原激活物抑制物的水平升高及微血栓形成倾向，可进行D-二聚体检测，并给予低分子肝素治疗。2.生殖免疫紊乱原因不明的自然流产中80%以上都与免疫因素有关，免疫紊乱是导致流产的重要原因。根据免疫类型分自身免疫和同种免疫。自身免疫：主要与抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮及干燥综合征等自身免疫疾病和甲状腺抗体阳性等自身抗体有关。同种免疫：主要与妊娠免疫耐受失衡相关，表现为封闭抗体阴性，淋巴细胞紊乱（有些细胞有关）。一般认为不明原因的复发性流产是指同种免疫流产。同种免疫流产治疗：主动免疫，被动免疫机其他治疗。主动免疫即淋巴细胞免疫治疗，针对封闭抗体阴性者。转阳后指导受孕，孕后继续治疗3次，间隔4周。如复查阴性，暂不受孕，继续治疗4次，再复查封闭抗体，阴性，可在受孕时被动免疫治疗。静脉注入免疫球蛋白。对于抗磷脂抗体阳性患者，孕前给予小剂量阿司匹林（50-75mg/d）治疗，确诊妊娠后给予低分子肝素抗凝治疗，5000U皮下注射，每日2次，直至分娩前停药，有血栓性病史，应在妊娠前就开始抗凝治疗。产后3个月内发生血栓风险较高，抗凝治疗持续至产后6-12周，既往有血栓者可改用华法林钠。对于自身抗体阳性，特别是抗核抗体持续阳性，需排除自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎、干燥综合征、混合型结缔组织病等。合并风湿免疫疾病可以使用小剂量糖皮质激素。泼尼松10-20mg/d，一般2-4周自身抗体可转阴，疗效90%以上，且无副反应。3.血栓前状态（PTS）多种因素引起止血，凝血，抗凝和纤溶系统功能失调或障碍所致高凝状态的一种病理过程。血液高凝状态可能导致子宫胎盘部位血流状态改变，局部组织易形成微血栓，形成胎盘纤维沉着、梗死，引起胚胎缺血缺氧，导致胚胎发育不良或流产。治疗：低分子肝素或联合应用阿司匹林。小剂量阿司匹林一般孕前使用，推荐量50-75mg/d，治疗中监测血小板，凝血功能。低分子肝素5000U，皮下注射，每天1-2次。用药时间可孕早期开始，诊断妊娠时开始。治疗中监测凝血-纤溶指标，正常即可停药，停药后需定期复查凝血-纤溶指标，监测胎儿生长发育情况，如有异常，考虑重新用药，必要时治疗持续整个孕期，在终止妊娠前24小时停药。妊娠期使用低分子肝素对母胎均有较高的安全性，但有时可引起母体的不良反应，如过敏、出血、血小板减少及骨质疏松等。总结初次流产一般处理：治疗除卧床休息、严禁性生活外，应对患者营造一个有利于心情稳定、解除紧张气氛的环境，对曾经有流产史者，应给予更多的精神支持。复发流产：孕前病因排查，针对性治疗。治疗失败建议绒毛滋养细胞培养基核型鉴定，明确流产原因。