2009妇科肿瘤主要临床研究进展 （转自中国妇产科网）

2009妇科肿瘤主要临床研究进展 （转自中国妇产科网）

2009年，妇科肿瘤领域有一些显著的进展。总的来说，关于分子靶向治疗有效性的研究一年比一年的增加。尽管如此，在诸如化疗及放疗这类传统的抗肿瘤治疗的最佳方案方面仍然有一些显著的进展。　　这篇综述主要收集了2009年已发表或待发表的文献及摘要，我们还查阅了美国临床肿瘤协会年会会议及妇科肿瘤年会会议，国际妇产科联盟两年一度的年会会议及欧洲妇科肿瘤两年一度的年会会议的摘要。此外，我们还收集了medscape医学搜索引擎及临床护理网，并且回顾了2009年在核心杂志上已发表的文章题目。　　这篇文章主要目的是概述一下2009年妇科肿瘤领域的主要临床研究进展，从而帮助读者更新下知识。　　主要临床研究进展　　1.HPV检测作为宫颈癌的筛选试验　　宫颈细胞学检查（巴氏涂片法及流式细胞学检查）曾是宫颈癌的标准筛选检查。根据一些观察性实验表明，在许多国家细胞学检查降低了宫颈癌的发病率。尽管如此，细胞学检查有许多弊端诸如低灵敏度和低的判读重复性。　　宫颈癌的主要病因是HPV病毒感染，持续的高危HPV病毒感染导致宫颈上皮内瘤变和宫颈癌病变的发生。因此，HPV病毒感染的检测可以发现那些具有潜在发展宫颈上皮内瘤变和宫颈癌的高危因素患者。　　一些临床随机对照实验比较HPV检测和细胞学检查在筛选宫颈癌的有效性。这些实验结果表明HPV检测较细胞学检查具有更高的敏感度但是特异度相对较差。与细胞学检查相比，HPV检测这种较低的特异度会导致一些不必要的检查及随访。HPV实验的低特异性的主要原因就是年轻妇女HPV感染有着更高的流行率及回归率。　　2009年有两项值得注意的实验支持HPV检查作为宫颈癌筛选实验。其中一项研究，研究者假定HPV实验的低特异性可以通过HPV和细胞学实验结合的方法来克服。根据Swedescreen随机对照实验的数据，研究者检查了11种HPV检查和细胞学实验结合的不同方法。结果最有效的策略就是HPV检测后进行细胞学检查分类。对于HPV阳性细胞学无异常的妇女重复检查下HPV。与单纯的细胞学检查相比，推荐的方法提高了CIN3或更严重宫颈疾病的敏感度大约30%，筛选试验中阳性预测值增加了12%。　　另外一些试验是在印度地区开始对宫颈癌三种筛查方式的单轮筛查效果进行评估，并观察其发病率和相关死亡率。这三种筛查方式分别为人乳头瘤状病毒检测法，宫颈细胞学检查法，以及醋酸染色后肉眼观察宫颈的醋酸涂抹法(VIA)。实验收集了131,746名健康妇女进行宫颈癌筛查，所有入选对象年龄均在30-59岁。较对照组，HPV实验减低了53%的晚期癌症发生率及减少了48%相关死亡率.宫颈细胞学检查法组及醋酸涂抹法组晚期癌症人数和死亡人数均无明显降低。在医疗资源缺乏的条件下，单轮人乳头瘤状病毒检测法在降低晚期宫颈癌发生率和宫颈癌死亡率方面起了重要作用。　　最有效且可行的宫颈癌筛查方式应该是根据国家及个体年龄组差异而订的。我们相信不久的将来细胞学检查可能会被HPV检查所取代。　　2.HPV疫苗对于中年妇女的作用　　HPV疫苗是一种以HPV主要衣壳蛋白L1靶抗原，结果显示在预防6,11,16,18型HPV引起的宫颈、阴道、外阴上皮内瘤变有较高的有效性。因为随机对照试验结果仅仅验证了27岁以下HPV疫苗的有效性，并没有直接证据证明支持26岁以上妇女进行HPV疫苗接种。尽管如此，通过我们的经验，在临床上进行HPV疫苗接种的妇女绝大多数是26岁以上。因此，对于26岁以上妇女HPV疫苗是否接种，医生是进退两难。　　2009年，随机对照实验结果证明了24-45岁妇女接种HPV疫苗的有效性。一个总数为3819既往没有生殖器疣和宫颈病变的妇女被随即的分为2组，四价疫苗组和安慰剂组。符合方案集分析中，四价HPV疫苗能显著降低HPV6、11、16或18型的总体感染和疾病发生率，有效率90.5%,HPV16、18型的有效率为83.1%。尽管如此，意向性分析中HPV疫苗预防感染和疾病的有效性是相当低的。尤其是对于6，11，16，18型HPV有效性仅为30.9%,16和18型的HPV也仅为22.6%。因为这个随机对照试验的随访期仅为2年零两个月，我们还不知道HPV疫苗对于24岁到45岁之间的妇女的长期作用。这个随机试验将继续观察HPV疫苗对于宫颈癌的预防作用期限。　　这个随机对照试验的结果是第一个直接证明HPV疫苗在中年妇女中有效性的证据，当诸如疫苗的保护年限及费用效益尚未解决时，我们相信我们应该在24-45岁年龄之间的妇女中推荐HPV疫苗。　　3.吉西他滨加顺铂治疗宫颈癌的同步放化疗　　对于晚期宫颈癌的标准治疗方式是同步放化疗，为了寻找最有效的方案，各种化疗方案都被评估。根据妇科肿瘤组协议，连续6周的40mg/m2顺铂静脉化疗更为合宜，比5-Fu，顺铂加羟基脲类的化疗方案毒性更小。随后，顺铂周疗加放疗治疗晚期宫颈癌的化疗方案被评价，随后的GOG的各种随机对照试验也推荐此方案为标准方案。　　在2009年ASCO年度会议上，随机对照试验的结果验证了交替放疗、化疗治疗晚期宫颈癌的方案的有效性。未经治疗的515名巨块型IB2期至IVA期的宫颈癌病人被随机分为两组。试验组接受6个疗程的顺铂40mg/m2周疗加吉西他滨125mg/m2及28次剂量总共50.4Gy的盆腔外照和30-35Gy的腔内治疗，及再辅以两疗程2个周期的三周一次的吉西他滨加顺铂（吉西他滨1000mg/m2的第1天和第8天;顺铂50mg/m2第1天）化疗。对照组接受6疗程的顺铂40mg/m2周疗和盆腔外照，腔内放疗的同步放化疗。试验组和对照组的放疗剂量和日程是一致的。试验的实施计划是可接受的。超过90%的实验组病人完成了全部的盆腔外照和腔内放疗。此外，试验组超过75%的病人完成了2个疗程三周一次的吉西他滨和顺铂化疗。试验组3年无进展生存期是74%,对照组是65%（P=0.029）。试验组总生存率和疾病进展时间均有显著性提高。尽管如此，试验组的3/4级毒性(86.5%)要高于对照组（46.3%）。此外，试验组2例病人死亡可能跟治疗有关。　　当新的方案被报道较之传统方案有更长生存期时，从新化疗方案中受益的生存益处到底是何种因素还不得而知。尤其是新的化疗方案中生存受益是归因于吉西他滨加顺铂周疗还是两疗程的辅助治疗还不明确。尽管如此，鉴于生存受益和可接受的毒性，我们相信吉西他滨加顺铂的化疗方案应该成为治疗晚期宫颈癌的标准治疗方案。　　4.帕唑帕尼治疗转移和复发性宫颈癌　　治疗转移和复发性宫颈癌的标准治疗方案是以铂类为基础的化疗加或不加放疗，尽管如此，对于复发性和转移性宫颈癌的早期诊断是困难的。尤其是对于转移性和复发性的宫颈癌的以铂类为基础的化疗方案，中位生存期只有12个月。因此，为了提高转移性和复发宫颈癌的预后许多新的药物被试验。　　2009年ASCO会议上，第2阶段随机试验的结果评价两种新型酪氨酸疗效激酶抑制剂（帕唑帕尼和拉帕替尼http://tumor.cn/html/0715/3b7b.html）的转移或复发性子宫颈癌。帕唑帕尼是血管生成抑制剂，该药物还同时针对血小板衍化生长因子受体（PDGFR）和干细胞因子受体（c-kit）,拉帕替尼http://tumor.cn/html/0715/3b7b.html则是针对人表皮生长因子受体,235名4B期或复发性宫颈癌病人随机口服800mg每天帕唑帕尼和拉帕替尼http://tumor.cn/html/0715/3b7b.html1500mg，或者400mg帕唑帕尼加1000mg每天拉帕替尼http://tumor.cn/html/0715/3b7b.html。结果为，帕唑帕尼单一疗法较拉帕替尼http://tumor.cn/html/0715/3b7b.html相比可以提高疾病无进展期(风险比0.66，90%可信区间0.48-0.91)和总生存期(风险比0.67，90%可信区间0.46-0.99)。最常见的三级或更高级别的副作用是腹泻,帕唑帕尼11%,拉帕替尼http://tumor.cn/html/0715/3b7b.html13%)。　　因为这是个II期临床试验，并不包括标准治疗组(化疗)，因此很难判断帕唑帕尼是否比标准治疗方式更有效。尽管如此，凭借着抑制肿瘤形成、口服、较低的毒性作用发生率，帕唑帕尼会成为进步评估的候选者。　　5子宫内膜癌的系统清扫盆腔淋巴结的必要性　　对于早期子宫内膜癌患者我们是否应该行淋巴结清扫术是个有争议的话题，直到现在没有任何证据显示全子宫双附件加淋巴结清扫组较全子宫双附件切除组相比可以受益。最近，关于这个话题的两项随机对照的结果均以发表。　　第一个是医学研究委员会的一项关于子宫内膜癌的试验，经组织学证实为子宫内膜癌的患者且术前病变局限在子宫。入组的病人随机的分为标准手术组(全子宫双附件切除术，腹腔冲洗和主动脉旁淋巴结触诊)或者标准手术+盆腔淋巴结清扫。术前通过CT或者MRI检查发现淋巴结肿大的病人没有在试验中被排除，淋巴结可疑的病人在标准手术中被送活检。两组中接受辅助放疗的病人数量相似。标准手术组和淋巴结清扫组的总生存率是相似的(HR1.16;95%CI，0.87-1.54)，疾病无复发存活标准手术组要长于淋巴结清扫组(HR1.35;95%CI，1.06-1.73)，因此，研究者得出结论，早期子宫内膜癌患者无论是在总生存率还是疾病无复发时间方面，行淋巴结清扫并不能受益。　　另一项随机对照试验中是由意大利实施也是关于早期子宫内膜癌行淋巴结清扫作用的。从1996年到2006年，514例术前诊断I期子宫内膜癌的患者随机的分为淋巴结清扫组和非清扫组，根据术中冰冻结果IA/IB和I期的患者被排除。非淋巴结清扫组中根据淋巴结触诊如果发现淋巴结大于1cm的，将被行淋巴结清扫术，淋巴结清扫组和非清扫组的总生存率和疾病无进展时间是相似的，(OS,HR1.20;95%CI，0.70-2.07,DFSHR1