风湿病

风湿病

一、概念风湿在医学上是指关节及其周围软组织不明原因的慢性疼痛。风湿性疾病则指一大类病因各不相同但共同点为累及关节及周围软组织，包括肌、韧带、滑囊、筋膜的疾病。关节病变除有疼痛外尚伴有肿胀和活动障碍，呈发作与缓解交替的慢性病程，部分患者且可出现关节致残和内脏功能衰竭。

目前大多数学者认为风湿病其实是一种全身性疾病，主要累及结缔组织，大多数病人有关节、肌肉的病变，与机体的免疫学异常有关，属于自身免疫性疾病，它包含了许多疾病，如红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎、干燥综合征、硬皮病等，特别是红斑狼疮，是这类疾病中发病率高、病变范围大、危害重的一种疾病。

二、风湿病分类世界卫生组织将风湿病归纳为十大类，包括100余种疾病。常见的风湿病有：

1、弥漫性结缔组织病 包括类风湿关节炎、幼年类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、多发性肌炎与皮肌炎、成人still病、坏死性血管炎及其他血管疾病、干燥综合征、重叠综合征、脂膜炎等。

2、血清阴性脊柱关节病 包括强直性脊柱炎、瑞特综合征、银屑病关节炎、肠病性关节炎、未分化脊柱关节病等。

3、退行性关节炎（骨关节炎、骨关节病）

4、与感染因素有关的关节炎、腱鞘及滑膜炎

5、伴有风湿病表现的代谢病和内分泌病 包括痛风、假痛风及软骨钙化病、淀粉样变、肝豆状核变性（Wilson病）、糖尿病引起的关节病，甲状腺及甲状旁腺引起的关节病、肢端肥大症等

6、其他 包括肿瘤、神经变性疾病、关节慢性劳损损伤、骨质疏松症、骨软化等。

三、病因按西医的解释风湿病的病因复杂，确切病因尚未完全明了。目前认为，本病与感染、遗传、代谢障碍、环境、退行性改变、创伤与劳损等因素密切相关。风湿病在祖国医学中属“痹症”范畴。目前临床上习惯于按痹症病之新旧，证之虚实，邪之轻重，分为实痹和虚痹。实痹：包括行痹、痛痹、着痹、热痹、顽痹等；虚痹：包括气血虚痹，阴虚痹，阳虚痹等。按五脏各有所主，又分为筋痹、脉痹、肌痹、皮痹、骨痹等。 祖国医学对疾病的发生原因，强调人体的内在因素，即认为“邪气所凑，其气必虚”。同样，风湿病的发生原因，亦主要是内因。如《内经》所说：“风雨寒热，不得虚邪，不得独伤人也”。

《济生方》中更加明确指出：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”即由于人体体质虚弱，气血不足，或劳累过度，肌肤毛孔疏松，营卫不固，外邪乘虚而入，流注经络、肌肉、关节、致使气血凝滞、阻塞不通，不通则痛而出现关节疼痛，酸困木麻、活动不利。至于外因则与气候条件、生活环境有关，主要是风、寒、湿、邪气的侵犯。《内经》说：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”。说明了气候变化无常，冷热交错，或居处潮湿、寒冷或涉水、冒雨、吹空调和风扇等风寒湿邪气，乘机体抵抗力低时侵入人体，注于经络，留于关节，肌肉，使气血痹阻而为痹症。

但是由于各人体质不同，病种各有偏盛，因而《内经》又说：“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者，为着痹。”

如风寒湿痹日久不愈，病邪郁久化热，或受风热之邪，或素体阳盛或阴虚有热，感邪之后易从火化而使关节红肿热痛，形成热痹。这就是说外邪滞留机体，日积月累，由经络而病及脏腑，可产生相应的脏腑痹的症候（如心悸、气短、胸痛的心痹等）。

四、常见临床表现

1.身体发热大部分病人有不规则的轻度或中度发热，但亦有呈弛张热或持续低热者。脉率加快，大量出汗，往往与体温不成比例。

2.关节炎典型的表现是游走性多关节炎，常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节;局部呈红、肿、热、痛的炎症表现，但不化脓。

部分病人几个关节同时发病，手、足小关节或脊柱关节等也可累及。

通常在链球菌感染后一个月内发作，抗链球菌抗体滴度常可增高。

急性炎症消退后，关节功能完全恢复，不遗留关节强直和畸形，但常反复发作。典型者近年少见。关节局部炎症的程度与有无心脏炎或心瓣膜病变无明显关系。

3.心脏炎为临床上最重要的表现，儿童病人中65%～80%有心脏病变。急性风湿性心脏炎是儿童期充血性心衰竭的最常见的原因。

4.皮肤变化可为荨麻疹，斑丘疹，多形红斑，结节性红斑及环形红斑，以环形红斑较多见，且有诊断意义。

常见于四肢内侧和躯干，为淡红色环状红晕，初出现时较小，以后迅速向周围扩大，边缘轻度隆直，环内皮肤颜色正常。有时融合成花环状。红斑时隐时现，不痒不硬，压之退色，历时可达数月之久。

5.舞蹈症常发生于5～12岁的风湿病儿童，女性多于男性。

多在链球菌感染后2～6月发病。

系风湿热炎症侵犯中枢神经系统，包括基底节、大脑皮质、小脑及纹状的表现，起病缓慢。

临床表现有：精神异常起病时，常有情绪不宁，易激动，理解力和记忆力减退；不自主动作；肌力减退和共济失调。

6.其他表现除上述典型表现外，风湿偶可累及其它部位而造成风湿性胸膜炎、腹膜炎、脉管炎、应引起注意。

五、实验室诊断1.红细胞沉降率(ESR) 这是一项较古老的试验，在风湿病的诊断中虽无特异性，但目前仍认为它是鉴别炎性及非炎性疾病的最简单、廉价的实验室指标。

2. C反应蛋白(CRP) 是一种急性时向反应蛋白，风湿病(RA、SLE等)活动期、感染、炎症、高烧、恶性肿瘤、手术、放射病等时CRP水平迅速升高，48～72小时可达峰值，病情好转时迅速降至正常。关节液CRP含量对区别化脓性、结核性、类风湿性关节炎具有一定意义。

3. 关节液检查 关节滑膜液检查是有关节病变的风湿病的一项重要诊断指标，它对感染性及晶体诱发性关节炎有诊断意义，对鉴别炎性及非炎性渗出也有很大意义。

4.特异性抗体抗溶血性链球菌溶血酶o、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体检、抗核抗体、HLA-B27等检查

六、特别是类风湿关节炎的诊治RA（类风湿关节炎）是常见病、多发病。据我国局部地区调查估计，患病率在0.4%-1.0%之间。

以青壮年多见，20-45岁占80%。男女之比为1：2.4。其临床病程不

一，约15%单次发作后缓解，25%间歇性发作，50%持续发作，迅速进展成重症者占10%。

1、关节表现RA发病一般呈隐袭性，先有几周到数月的乏力、纳差、体重减轻、低热、手足麻木等前驱症状，随后出现单一或多个关节肿痛，大多为手和(或)足趾关节对称性肿痛，偶尔呈游走不定的多关节肿痛，以指间关节(DIP)，指掌关节(PIP)、腕关节及足关节最多见，依次为肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等。远端指间关节及脊柱、腰骶关节极少受累。由于受累关节炎症充血水肿或渗液，常使关节肿痛，压痛及僵硬不适。关节疼痛以夜间、晨间或关节起动时为著；酸痛、胀痛难忍或向关节周围放散，遇冷尤剧；急性发作期，关节普遍性肿胀，皮色微红，如有积液可见滑膜部隆起；慢性期则多呈梭形肿胀，伴或不伴有关节肌肉萎缩；关节僵硬以晨间或关节休息后明显，统称为晨僵(stiffnessmornning)，活动关节后可减轻，是关节滑膜炎症的象征之一。

晨僵持续的时间亦常作为RA炎症活动的指标之一。如无有效的治疗，病情常迁延不愈或反复发作，时轻时重，从少关节受累渐成多关节受累，由小关节向大关节发展；由关节滑膜炎渐渐侵及关节软骨，软骨下骨及关节周围组织引致关节畸型。常见关节畸形如梭形肿胀，掌指关节脱位，指掌向尺侧偏斜，近端指间关节过伸，末端指节屈曲形成于鹅颈(swanneck)样畸型，掌指关节肿大屈曲呈峰谷畸型，指间关节严重屈曲呈“钮孔花”样畸型，膝关节外翻，肘、膝、踝关节纤维或骨性强直畸形等。

2、关节外表现关节外表现为RA病情严重或病变活动的征象，有时非常突出，或单独出现或在关节炎之前出现。

(1)皮肤表现：约15%-20%RA出现皮下结节、单个或多个，数毫米至数厘米大小，质硬韧如橡皮样，无触压痛或轻触痛，常对称地出现于肘关节皮下鹰嘴突附近，膝关节上下、四肢肌腱部，偶尔见于头部、躯干及脊柱后方。

出现于内脏如心、肺、脑膜等处的类风湿结节，常引起系统性症。一旦出现常持续存在数月或数年不易消散。

一般认为类风湿结节是RA病变活动的征象，多见于RF阳性病人，但与关节炎或整个病情不一定完全一致。RA皮肤表现尚有，皮肤易碎易擦伤；甲床皱壁及指垫部碎片状棕色梗塞出血；掌红斑；下肢或骶部溃疡；严重者可见单发或多发的指端坏疽等。

(2)肺部表现：RA肺部受累可出现在关节炎期间或关节炎之前数年，表现为胸膜炎或弥漫性间质性肺炎；有时为无临床症状的双侧胸膜下类风湿结节；广泛的RA胸膜病变可引致小到中量胸水。

胸水为渗出性，白细胞计数常少于5000/ml，葡萄糖浓度低，乳酸脱氢酶活性增高，总补体及C3/C4补体活性隆低。有时胸水中可查到类风湿细胞(吞噬了类风湿因子的单核细胞)；RA肺部病变使并发阻塞性肺疾病机率增加，偶尔有支气管扩张或肺炎；并发间质性肺炎时，肺动能顺应性下降，限制性通气障碍，以致肺功能不全，X线平片呈现间质纤维化或蜂窝状改变等；矿工患RA时，可发生肺内结节性肉芽肿，称为类风湿性尘肺(rheumatoidpneumoconiosis)。

(3)心脏表现：尸检发现40%RA病人有陈旧性纤维素性粘连性心包炎，但生前诊断的不多。

部分可表现出心包炎征象，自轻度、一过性或大量心包积液不等。

积液为涌出性，蛋白质含量常大于4g/dl，乳酸脱氢酶活性增高，补体活性减低，偶尔严重到心包填塞危及生命。

心包活组织检查可见到类风湿结节。有时类风湿结节出现于心肌、心瓣膜，引致心瓣膜关闭不全，有时可见局灶性心肌炎及冠状动脉炎及心电图异常。

(4)眼部表现：约30%RA有干燥性角膜炎；类风湿结节累及巩膜时，可引致巩膜处层炎、巩膜炎、巩膜软化或穿通；眼底血管炎可引致视力障碍或失明。

(5)神经系统表现：RA神经系统损害多由血管炎引起。

出现单个工多个肢体局部性感觉缺失，垂足症或腕管综合症(正中神经受累)。环枢关节脱位而压迫脊髓时，则可出现颈肌无力，进行性步态异常及颈部疼痛等。硬脑膜类风湿结节则可引致脑膜刺激症等。

(6)其他：除上述系统表现外，活动期RA还可出现浅表淋巴结肿大，贫血，体重减轻，肝脾肿大等关节外症状。部分关节外症状特别突出而发展成RA特殊临床类型。

七、治疗