三部六病学说方剂的归类

三部六病学说方剂的归类

方剂的分类，最早见于《内经》，主要是以病情轻重、病位上下、病势缓急、药物奇偶等作为方剂分类的依据，把方剂分为大小缓急奇偶复七方。后世医家多以法类方，如北朝北齐徐之才《药对》，归纳为宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿“十剂”。至宋代再加寒、热两剂，称为十二剂，明代又增升、降两剂为十四剂。明代徐思鹤在此基础上发展为二十四剂。张景岳在《新方八阵》中认为“大都方宜从简”，提出补、和、攻、散、寒、热、固、因八阵。即补其不足、调和偏胜、攻其有余、散其外邪、寒凉清热、温阳散寒、固其滑脱、因证列方。到了清代，《医方集解》根据方剂的不同攻效，分为补养、发表、涌吐、攻里、表里、和解、理气、理血、祛风、祛寒、清暑、利湿、润燥、泻火、除痰、消导、收涩、杀虫、明目、痈疡、经产、救急等二十二类。这种分类法有利于临床应用和学习。另外，还有一大流派是以病证统方，诸如《肘后备急方》、《千金》、《外台》、《圣济总录》、《和剂局方》以及临床各大家，如金元四大家，温病学派等等。综上所述，历代对方剂的分类不外两种，一是以病证分类，一定以治法分类。以病证归类，适用于初学者，或临床工作者，实用性强，所谓“须有检讨，仓卒易识”。以治法归类，便于对照研究，体现了方与法的关系。两种归类方法也各有缺陷，以病证归类，容易造成“天下无病可治”的现象，以治法归类则容易出现“天下无方可用”的情况。汉张仲景《伤寒论》则采取了以辨证统方、以方名证的方法，把治法和病证有机的结合起来，形成了独具特色的“方证学”体系，这一思路，把方和证统一起来，辨证和论治统一起来，具有十分深刻的内涵和现实意义，直至今日，仍不失为最佳方案。只有方才能提示证的本质，只有证才能验证方的临床疗效，方证是不可分的。现仅就三部六病学说常见的方证作简单的归类，以作示范。一、纠偏方1、表部方：⑴太阳病：主证：头项强痛、发热恶寒、无汗、脉浮、或咳喘。治则：发汗解表。主方：葛根麻黄汤。葛根60g、麻黄10g、石膏30g、杏仁15g、甘草10g。煎服法：上药五味，加水500ml，煎取150ml，温顿服，取微似有汗为佳。小儿酌减。忌辛温之品。按语：太阳病的主方用葛根麻黄汤，是在实践中逐步确定的。过去一般认为桂枝汤和麻黄汤是太阳病的治疗方剂，从临床应用的结果看是不适宜的。太阳病是表部的阳性病，病性属热，病势属实，阳性病的治则应该是“热则寒之”、“实则泻之”，宜发汗解表以驱表部实热，而不应该用热性方剂，麻黄汤、桂枝汤均属辛温之剂。王叔和曾说：“桂枝阳盛、下咽则毙”。桂枝汤实乃厥阴病表虚之治方，而非太阳病所能用，热证以热治，犹火上浇油、抱薪救火，反使其热益盛，病更加剧。通过实践，根据“太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛根汤主之”。曾用葛根汤作为太阳病主方，开始应用，但是终因葛根汤是以桂枝汤为基础方，疗效仍不理想。后根据“热则寒之”的原则，将桂枝汤更为麻杏甘石汤，于1973年用于临庆，结果一试成功，大大扩大了治疗面，提高了疗效，故取名葛根麻黄汤。方中葛根为主药，麻黄为付主药，主药的选择是根据疗效高，治疗全面，使用稳妥三原则确立的，太阳病代表着表邪的实热，需以辛凉药解表，辛以发散，凉以治热，治疗是针锋相对。葛根性凉，又有发汗作用，可以解表。解表药都有发汗作用，但是由于一些药发汗力大，易致大量出汗而耗损津液，一些药发汗力小又不能达到发汗驱邪的目的，葛根它既可发汗解表，又清热生津，久服无副作用，故选用葛根作太阳病的主药。但葛根亦有其不足，发汗之力不及麻黄，对于无汗之实证，则嫌其力逊，选用麻黄作副主药以治太阳之实，取其发汗，驱邪外出，二药伍用，共同完成治疗太阳病的实热之证。麻杏石甘汤四药合用，宣通肺气以清泄肺中之热，肺与皮毛相表里，葛根麻黄汤五药并用，体表与肺内之热可俱解。实践证明，本方可作太阳病的代表性方剂。⑵太阳病类方：①麻杏石甘汤证：汗出而喘，无大热。治则：清肺平喘。麻黄12g、杏仁15g、甘草6g、石膏24g。上四药，以水500ml、煮取200ml、去渣温服100ml，一日二次服。②越婢汤证：（《金匮要略》）汗出、恶风、无大热、一身悉肿、脉浮。治则：散热消肿。麻黄18g、石膏24g、生姜9g、甘草6g、大枣5枚上药五味，以水600ml，煮取300ml,分温三服。③桑菊饮证（《温病条辩》）：咳嗽、身体甚热、微渴。治则：散热止咳。杏仁6g、连翘4g、薄荷3g、桑叶8g、菊花6g、桔梗6g、甘草3g、苇根6g上药八味，以水1000ml、煮取500ml，日二服。④银翘散证（《温病条辩》）：发热微恶风寒、无汗或汗出不畅、头痛口渴、咳嗽咽痛、舌尖红、苔薄白或苔黄、脉浮数。治则：散热解毒。连翘30g、金银花30g、苦桔梗18g、薄荷18g、淡竹叶12g、生甘草15g、荆芥穗12g、淡豆鼓15g、牛蒡子18g上九药，杵为散，每服18g，鲜苇汤煎，香气大出，即取服，勿过煮。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者，三时一服，日二服，夜一服；病不解者作再服。⑤升麻葛根汤证（《小儿药证直诀》）：麻疹未发、或发而未透、发热恶风、头痛、肢体痛、喷嚏、咳嗽、日赤流泪、口渴、舌红苔干、脉沉数。治则：辛凉解肌，透疹解毒。干葛9g、升麻3g、芍药4g、甘草3g上药四味，加水300ml，煮取200ml，日二服不效再服。⑶厥阴病：主证：手足逆冷，脉沉细，或四肢痹痛。治则：温通血脉。主方：当归桂枝汤。当归15g、桂枝10g、赤芍10g、细辛10g、木通10g、甘草10g、大枣10枚。煎服法：上药七味，以水800ml，煮取300ml，去滓，温服100ml，日三服，忌食肉类，戒房事。按语：厥阴病的主方根据《伤寒论》第351条的当归四逆汤，通过实践确定。当归四逆汤是以桂枝汤作基础，去生姜加当归、细辛、通草而组成。桂枝汤是调和营卫，治疗表虚寒的方剂，桂枝汤中桂枝，甘草相合辛甘以化阳，芍药、甘草相合酸甘以化阴，当归活血补血，细辛作为沟通上下、联络表里的枢药，通草以通经活络，七药共用，使脉络得通，气血得充，表部虚寒去而厥阴诸证尽。当归是补血活血药，它既能流通血脉，温煦四肢，又具有补血之功，桂枝性温，协助当归温通血脉，使气血通畅，故二药为厥阴病的主药、副主药。为突出主药的作用，故而将当归四逆汤更名为当归桂枝汤。⑷厥阴病类方：①桂枝汤证：头痛发热，汗出恶风，脉缓或时发热，自汗出。治则：调和营卫。桂枝10g、白芍10g、甘草10g、生姜10g、大枣4枚（破）。上药五味，以水300ml，煮取100ml，去渣、顿服，服后15-30分钟无汗出者，以热稀粥助之，取微似有汗为佳，不可令汗流漓，病必不除。一服病愈，止后服。不愈者，再服。按语：桂枝汤为治厥阴病表虚寒证之自汗出的代表方剂，用之得当，药到病除。后人把桂枝汤称为发汗剂是极大错误。②黄芪桂枝五物汤证（《金匮要略》）：血痹证肌肤麻木不仁，脉微而涩紧。治则：益气温阳、和营通痹。黄芪9g、桂枝9g、芍药9g、生姜18g、大枣4枚上药五味，以水600ml，煮取250ml，温服80ml，日三服。③阳和汤证（《外科证治全生集》）：一切阴痹、贴骨疽、流注、鹤膝风等，局部漫肿无头、皮色不变、不热、舌淡苔白、口不渴、脉沉细或迟细。治则：温阳补血、散寒通滞。熟地30g、肉桂3g、麻黄2g、鹿角胶9g、白芥子6g、姜炭2g、生甘草3g上药七味，加水1000ml，煮取300ml,分温二次服。④四物汤证（《太平惠民和剂局方》）：面色萎黄、唇白无华、妇女经量少、舌淡脉细。治则：补血和营。当归10g（洒浸微炒）、川芎6g、白芍10g、熟地黄15g上药四味，加水500ml、煮取200ml、去渣热服，日二次。⑤当归补血汤证（《内外伤辨惑论》）：肌热面赤、烦渴欲饮、脉洪大而虚、重按无力，或产后发热、头痛。或疮疡溃后，久不愈合。治则：补气生血。黄芪30g、当归6g（洒洗）上药二味，加水300ml、煮取100ml、去渣温服。⑥玉屏风散证（《世医得效方》）：恶风自汗、面色晄白、舌质淡、苔薄白、脉浮虚软。治则：益气固表。黄芪180g、白术60g、防风60g上三药，研末、每日二次，每次6-9g2、里部方：⑴阳明病：主证：胃家实、大便难、潮热、汗自出。治则：攻下实热。主方：大黄芒硝汤。大黄15g、芒硝10g、枳实30g、厚朴20g、白芍30g上药五味，以水1000ml，先煎厚朴、枳实、芍药三药，取500ml，去滓、纳大黄，再煮取300ml，去滓、纳芒硝，更上微火一两沸，分温二服，得下，余勿服。按语：阳明病是内热致实，实则气机不畅，故有热、有食、有气相互掺杂，治疗必须针锋相对，一要凉药清热，二要排出蓄积之物，三要照顾机体的功能恢复，方选大承气汤。通过大黄、芒硝、枳实、厚朴共同作用，达到荡涤肠胃，推陈出新，泻热泻食，急下存阴的治疗目的，故选大承气汤为基方，以建泻热除积、消胀除满，软坚通便之功。有时，肠处于痉挛状态，故加白芍，缓解之，促进泻下，主方名为大黄芒硝汤。方中大黄性寒，味苦，苦寒可以泻热，具有较强的攻下作用，大黄内含蒽醌和鞣质，既有泻下通便，又有收敛止泻的作用，具备先泻后敛的特性，可使阳明实热得排得泄，又不致大损正气。此外，大黄苦寒，除排泻阳明实热外，还有较强的抑菌作用，对于因肠道感染而引起的里部实热证，用之更妥，故为主药。但大黄泻下之力虽大，然对阳明病来说，泻下不仅需要肠道收缩之力，而且又需要大量的液体稀释蓄积物，故此大黄就嫌不足，必须用芒硝以助，芒硝含有硫酸镁、硫酸钠、硫酸钙等成分，不易被肠壁吸收，在肠中形成高渗溶液，使肠道保持大量水分，以软坚排便，助大黄泻热，故为付主药。芍药、枳实、厚朴能平痉挛、增强胃肠节律性蠕动、健脾胃、消胀排气，共同组成泻实热之重剂。阳明之热必须用下法才能解决，体内热源物质不排，不足以降温。2阳明病类方：①大承气汤证：汗出不恶寒，反恶热，潮热谵语，腹满而喘，身重短气，手足然汗出，大便不通，腹满痛，按之硬，脉迟或脉实；或大便难，目中不了了，睛不和，身微热；或曰晡所发潮热，不恶寒，