大脚骨手术

大脚骨手术

大脚骨手术属于择期手术，是将增生的骨质切除，松解、切断拇收肌，进行截骨矫形的一种术式，主要用于治疗比较严重的拇外翻，大多数患者是由于走路疼痛入院就诊，也有一些年轻女性是为了使双脚外形美观前来就诊，一般情况下最晚术后5~7天即可出院。

大脚骨手术方法较多。临床上最常用的几种手术方式可分为软组织手术、骨性手术以及骨和软组织联合矫正手术三类，具体如下：

1.软组织手术：一般选择改良McBride手术，即切除内侧增生骨赘、切断内收肌腱、紧缩缝合内侧的跖趾关节囊等，适用于青年和中年，畸形不严重的患者。

2.骨性手术

（1）Keller手术：该手术一般适用于有跖趾关节炎、外翻严重、年龄较大的患者。

（2）Chevron手术：一般适用于有症状的轻中度拇外翻畸形、不伴有明显骨关节炎的患者，也适用于单纯滑囊切除和内侧关节囊紧缩后效果不理想的患者。

（3）Akin手术：适用于由于跖趾关节位置满意、跖间角不大、拇外翻是由于拇趾趾间关节畸形而引起疼痛的患者。

（4）小切口手术：其切口较小，术后需定期复查X线片，以便调整位置。不适用于远侧关节角大以及有跖趾关节骨关节炎的患者。

3.骨和软组织联合矫正手术：方法是远端用MeBride加跖骨近端截骨手术，近端截骨一般用新月形，跖骨不缩短，但需要内固定。

大脚骨手术的费用与医院、地区、病变程度、术式、内固定物材料等因素有关，一般在正规医院根据内固定物材料质地不一样，价格差别也比较大，约为1万~3万元，具体费用以医院给出价格为准。手术费、术前的相关检查费以及药费等一般可以按医保报销，具体报销比例以当地医院为准。

大脚骨手术术中若严格无菌、熟练规范操作，一般不会出现术中风险。若患者有凝血功能障碍性疾病在术前未能纠正，则术中可能会出现大出血，严重时还可出现休克表现，应严格止血，最好采用电凝止血，必要时抗休克治疗。此外，术中操作不当还可能出现足部肌腱损伤的风险，严重者可能会影响患者日后生活，可在术中进行缝合。

大脚骨手术常见并发症较多，具体如下：

1.出血及血肿形成：术后可因术中止血不彻底、伤口裂口等因素出现术后切口渗血，严重者可有大量出血，甚至形成较大的血肿。此时应密切观察切口恢复情况，皮缘较小的渗血用纱布加压包扎，24h后出血会自行停止。术后小血肿可给予局部压迫止血或冷敷治疗，并应用抗生素预防感染。

2.切口感染：主要是由于术后护理不当或术中未严格无菌等因素所致，表现为切口红、肿、热、痛，有脓性分泌物，切口不愈合或裂开。需要及时更换切口敷料，并合理使用抗生素。感染严重者应拆除感染部位缝线，彻底清除脓性分泌物，待感染控制后再行缝合。

3.畸形复发：术后大脚趾复发，多因术中切除畸形部分不彻底引起，可根据患者情况重新制定方案进行治疗。

4.获得性拇内翻：手术后出现拇内翻主要原因包括：跖趾关节外侧结构完全松解同时伴内侧关节囊过度重叠，籽骨过度牵向内侧；内侧骨赘切除过多导致拇趾内侧失去骨性支撑；腓侧籽骨切除；止于腓侧籽骨的拇短屈肌外侧头松解；跖骨间角闭合至中立位或矫正至负值。可根据患者的情况采取不同的矫正方法进行治疗。

5.爪形拇趾畸形（拇趾内在肌失衡）：常因拇过伸引起，这会使患者在站立时不能将拇趾趾腹触到地面或鞋底，最关键的是丧失了跖趾关节的内在肌屈曲力矩。可用克氏针于中立位将跖趾关节固定4周。如果X线片已有明显的关节退变表现，应行第一跖趾关节融合术进行治疗。

6.跖趾关节活动受限：当没有行截骨术或关节切除成形术的情况下，通过重叠缝合内侧关节囊来矫正畸形，最终的结果都是在可动的关节周围形成软组织重叠。为了维持外翻的矫正，关节囊缝合术必须贴紧，所以可能造成了跖趾关节活动受限，但此并发症很少有临床意义。

7.拇过伸畸形：其单独存在的情况很少见。本畸形产生的原因之一是在行籽骨切除术或Keller关节切除成形术时拇长屈肌肌腱被撕裂。所以籽骨切除术后，术者应立即进行检查或通过被动活动来确定拇长屈肌肌腱仍然完整，若受损，则应根据具体情况对症处理。

8.第二～五跖骨应力骨折：常见于停经后妇女，试图减少第一趾列的负重，就会使其他跖骨过度负荷而导致应力骨折。保护下负重或穿木底鞋可使症状在3～4周内缓解。偶尔第二或第三跖骨的应力骨折会出现顶向跖侧的成角而使跖骨头背屈。这种畸形愈合使得负重转移至邻近的跖骨头而导致痛性胼胝。在骨质疏松的患者，怀疑有足部骨折，如X线片未见骨痂形成，需要穿短腿行走靴或木底鞋保护，以防止此并发症。

一般情况下，大脚骨手术效果较好，积极进行配合治疗，多数不会留下后遗症，但如果手术纠正过度，有可能会引起足内翻情况，若后期患者由于害怕疼痛减少功能锻炼，也可能影响关节活动度，部分患者还可能出现疤痕遗留问题。

大脚骨手术后会留有疤痕，但由于切口比较小，开始时可能比较明显，随着时间推移会逐渐变淡，如果患者本身属于疤痕体质，术后疤痕较正常人更明显，可以通过一定的手段进行修复，一般不会对外观产生影响。

大脚骨手术后一般不会出现复发情况。软组织手术，由于仅切除内侧的拇囊和关节囊紧缩，以及拇外展肌的切断，经过治疗，能够让脚趾得到改善，在后期不容易出现反复发作的情况；骨性手术是通过截骨等方式矫正畸形，通过手术后的正确的包扎和固定，出现畸形再次复发的情况很少。此外，术后应避免经常穿不合适的鞋子，注意伤口部位的护理，最好卧床休息，饮食要注意规律，也可避免再次出现拇外翻或拇外翻程度加重的情况。

1.轻、中、重度拇趾外翻畸形。

2.大脚骨手术后，畸形复发，第1跖趾关节功能尚好的大脚骨患者。

大脚骨手术没有绝对禁忌症，临床相对禁忌症如下：

1.年龄未满18岁的大脚骨患者：一般未满18周岁的患者脚趾骨正处于生长发育期，所以在18周岁以前不宜做手术。

2.妊娠期女性或备孕期女性：因为大脚骨手术前后需要拍X线，X线的放射可能诱发胎儿畸形。

3.严重糖尿病患者、心血管疾病患者。

1.家属应了解大脚骨手术的必要性、手术原理及过程，以及手术风险和注意事项，配合医生签署手术知情同意书，以及麻醉前需签署麻醉知情同意书。

2.家属应及时准备住院必需品，如轮椅、拐杖等辅助用物，以及一双宽大拖鞋，同时陪伴患者，减轻其恐惧心理。

3.患者术前应配合护士做好皮肤准备，清洗足部，术前1天或当日术区备皮。

4.避开月经周期，术前不能服用阿司匹林等类药物.嗜烟、酒者应戒烟、酒。

进行大脚骨手术手术前需要完善血尿常规、乙肝两对半、血型检查，通过检测了解是否存在血液病、感染性疾病，以减少交叉感染的发生。还需要做凝血四项检查、肝肾功能、心电图、胸透等检查，了解患者自身的凝血功能等情况，排除手术禁忌症，另外术前还需拍患足正侧位X线，了解患侧骨骼情况。

大脚骨手术前一般需要禁食水。手术多采取腰硬联合麻醉或全身麻醉，为避免术中或术后出现不适，建议术前保持空腹6~8小时，具体时间以医生嘱托为准。

大脚骨手术类型较多，以临床常见几种术式为主，简单介绍其手术过程：

一、改良McBride手术

1.常规消毒铺无菌单，麻醉效果满意后开始手术。

2.在第1、2趾间背侧偏拇趾做5cm纵切口，延伸达跖骨头间，将拇趾背腓侧皮神经及静脉牵向胫侧，沿拇跖趾关节囊腓侧向深部分离，切断跖横韧带，拇收肌的横头及斜头切下并向近侧钝性分离，缝合后留长线备用。将肥厚的外侧关节囊沿关节线自背侧中线至跖侧切开，使拇趾可向内移。

3.在内侧做凸向背侧面的弧形切口，在第1跖骨颈做一横孔，将线拉入骨孔内打结固定，使牵拉拇外翻的力量转为牵拉骨头向外。

4.缝合皮肤，加压包扎。

二、Keller手术

1.常规消毒铺无菌单，麻醉效果满意后开始手术。

2.沿第1跖趾关节背侧做弧形向内或直切口，长约4～5cm，钝性分离，并牵开腓浅神经最内侧支。切开跖趾关节囊及近节趾骨近侧1/2的骨膜，骨膜下向两侧分离至在跖面会合。或在跖趾关节内做弧形向背的切口，切开骨膜剥离，使近节趾骨从跖骨头上向内侧脱位，截除趾骨近侧1/3～1/2，使骨端术后保持0.5～1cm间隙。

3.再于冠状沟处切除跖骨头内侧突，但保留关节软骨，去掉止血带彻底止血后以可吸收线间断缝合所余骨膜和关节囊。为保持切除后的间隙，可用克氏针插入趾骨及跖骨头中支撑。

4.缝合皮肤，加压包扎。

三、骨与软组织联合矫正手术

1.常规消毒铺无菌单，麻醉效果满意后开始手术。

2.行内侧中线切口，沿皮肤切口中线跖侧2~3mm处切开关节囊，并露出跖骨头和胫侧籽骨。若如果畸形固定，则需要广泛切除软组织。

2.检查关节面，如果第一跖骨头有软骨缺损或软骨外观不健康，则要行关节融合术；如果外观基本正常，被动活动不受限，可自内向外穿过1枚克氏针，将拇趾固定至外翻10°的位置，将籽骨复回跖骨头下方。再行L形切口，将其纵臂的背外侧由近端延伸2~3m。如果跖趾关节需要融合，趾间关节则进行侧副韧带松解，并用克氏针固定，如果无需融合，则将趾间关节的关节面去除，准备融合。

4.固定趾间融合处，去除止血带。将拇趾固定至外翻10°-15°的位置，趾间关节在中立位融合。间断简单缝合闭合皮肤切口，前足敷料包扎。

大脚骨手术可行的麻醉方式有腰硬联合麻醉、全身麻醉等，可根据具体情况选择，通常腰硬联合麻醉在临床比较常用。大脚骨手术相对比较安全，手术过程中一般会进行麻醉，所以在术中没有疼痛感。但是术后待麻药消退后可能会有一定的疼痛感。

大脚骨手术一般用时较短，约为30分钟左右，但手术时长还和患者年龄、配合度、并发症、畸形情况等因素有关，因此具体时间存在一定差异，以实际情况为准。

大脚骨手术若选择腰硬联合麻醉，患者在术中会一直保持意识清醒状态。若是全麻，患者一般会在术后10~30分钟开始苏醒，苏醒后注意观察有无术后并发症表现，若有伤口疼痛、发炎等表现应及时处理。

1.保持局部清洁干燥，防止汗液污染切口，穿着宽松透气的鞋子。

2.提供安静、舒适的休息环境，保证规律作息。

3.术后最好卧床休息3天，患趾抬高，以利静脉回流，减轻肿胀。

4.术后若体温在38.5℃以下多为吸收热，一般不需要处理，可以多饮水尽快恢复。若持续高热，需观察患趾有无红、肿、热、痛的症状，对症处理。

大脚骨手术后应遵医嘱使用抗生素，常规使用头孢类抗生素预防感染；麻醉药效消退后，伤口会有疼痛及淤肿情形，患者均会有不同程度疼痛，可给予镇痛药，缓解疼痛。

大脚骨手术后应选择营养丰富、富含维生素C的食物，以利伤口愈合，为预防便秘发生，应多食粗纤维食物以及熟透的香蕉、蜂蜜饮品等。

大脚骨手术一般属于门诊手术，术后若无疼痛可立即出院，若术中出现相关并发症，则可能需要住院对症处理并观察，最晚1周就可出院。

大脚骨手术患者一般需要4~5周可以完全恢复，早期明确病情恢复良好后可以下地走路，但也不要活动时间过长，术后2~3个月可以恢复正常体育活动。

大脚骨手术后需要做主动及被动练习，对防止关节强直、肌肉萎缩，改善血液循环、消除肿胀有极大益处。卧床期间需要在床上适当运动，下地活动应慢慢直立，由虚踩地到实踩地，循序渐进。部分住院患者行截骨矫形手术可以即刻下床活动，但应避免下肢负重，且要在护士指导下进行，避免引起骨断端对合不良。

大脚骨手术后需要定期复诊，一般为术后4周行第一次复诊，拍摄X线片，检查骨愈合情况，若出院后复诊前出现伤口红肿热痛、渗血渗液以及水肿情况，应立即复诊。

大脚骨手术后局部可能会出现轻微发红及肿胀现象，但一般静脉输液应用抗生素以及根据医生要求按时更换伤口纱布，即可有效避免感染。另外，术后做好护理工作，穿着透气性比较好的鞋子，保持足部清洁干燥，也有利于预防感染。