协和张羽：不开刀也能治疗子宫腺肌症

协和张羽：不开刀也能治疗子宫腺肌症

每天来自全国各地大量的咨询都集中在子宫内膜异位症和子宫腺肌症方面，很多患者最关心的问题并不是找我们协和的医生做手术，而是询问协和这样的高等医学殿堂，可有不做手术也能治好病的奇思妙招。我从医二十年年，执业后每日里出入手术室，做住院医上台拉钩做助手，主治医师后开始独立做手术，并且协助教授做一些大型复杂的妇产科手术，做了副主任医师后感到肩上的担子更重了，病人越来越多，给予的信任也就越来越多，寄予的希望也就越来愈大。每个外科医生的理想都是成为一名手术台上呼风唤雨的高手，然而，即使是手术设备日新月异，手术技术不断改善，手术技巧不断提高，但是外科手术做为一种创伤性治疗手段，还是应该放到最后，能吃药的，不输液，能保守的，不开刀。书归正传。子宫腺肌症是一种常见的妇科良性疾病，关于其发病机制，也就是患者为什么得了这种病，目前还不是非常清楚，北京协和医院妇产科受国家自然科学基金基金委的资助，进行了大量的子宫内膜异位症和子宫腺肌症的基础研究，在国际上率先提出了在位内膜决定论的3A发病机制，获得了国家科技进步奖。我本人也成功申请到国家自然科学基金的资助，专门研究子宫腺肌症的发病机制，然而从基础到临床，试图从发病机制找到更加令病人满意的治疗办法，还有很长的一段路要走。在临床工作中，我们通常这样通俗的解释给患者听，正常的子宫就像一个倒置的鸭梨，子宫内膜相当于中央部位的梨核，而子宫肌层是包绕在梨核外层的梨肉，正常情况下二者比邻而居，互不侵犯。每个月的月经是增厚的子宫内膜脱落出血，从阴道排出体外，是育龄期女性的生理现象。如果做为邻居的内膜和肌层之间没了界限，乱了阵脚，子宫内膜侵入到了子宫肌层中生长，久而久之，就形成了子宫腺肌症。来月经的时候，正常位置的子宫内膜发生脱落出血，能够顺利通过宫颈和阴道排出体外，所以女性只是轻微不适，没有大碍，然而，异位生长到子宫肌层的内膜组织就没有这么乖了，她们同样要肿胀，出血，脱落，却无处可以派遣和疏通，只能在子宫肌层中作乱，导致患者经期疼痛。子宫腺肌症的三大主症：疼痛，不孕和经量过多。疼痛，主要表现在痛经，而且痛经更年累月，不断加重，开始可能只是休息一下，吃片止痛药就能“混过去”，但是通常在几年之后，疼痛进行性加重，严重影响工作学习和日常生活，甚至影响睡眠，即使大把大把的止痛药物都无济于事，一来月经全家都会如临大敌，严重影响女性的劳动能力和生活质量。不孕，结婚后的年轻夫妇共同生活一年，不采取任何避孕措施，在性生活正常的情况下无法受孕即不孕症，很大一部分患者是因为不孕症前来检查，才发现是得了子宫腺肌症。经量过多，患者经期出血过多，有大血块，长期的慢性失血容易造成患者贫血。我在门诊经常看到血色素只有3-4g的病人，颜面浮肿，脸色蜡黄，没有一点光彩。病人常说，来一次月经整个人就脱一层皮，去一趟洗手间便血流如注，整个人瘫在马桶上站不起来。治疗，通常要考虑患者的年龄，症状，以及生育的要求，根据每个病人的具体情况，制定个体化的治疗方案。手术仍然是治疗的主体，全子宫切除术尤其适合那些症状重，病程长，年龄偏大，并且已经完成生育的患者。手术可以采用传统的开腹术式，也可以通过微创手术（腹腔镜）完成，具体还要根据子宫的大小，盆腔粘连程度，是否有其他合并症，并且结合手术医生的个人技术能力综合判断。对于年轻还没有生育的病人，手术要非常慎重，原因如下：

（1）子宫腺肌病，甚至是B超诊断为局限的子宫腺肌瘤，都不同于子宫肌瘤，它不像肌瘤和子宫肌层之间有较为清晰的界限，手术不易切除干净；

（2）腺肌病的子宫弹性差，切口部位张力高，切除病灶之后的缝合不易，发生出血、感染、子宫成形不满意、盆腔粘连的风险较高；

（3）子宫上遗留的疤痕为妊娠期子宫破裂埋下隐患，还可能增加胎盘异常（胎盘粘连、胎盘植入等）的风险；

（4）子宫腺肌病的病灶分布特点千奇百怪，就像一把粗盐撒在子宫肌层，有的病灶较为局限，形成腺肌瘤，有的病灶均匀弥漫性分布在整个子宫，经常造成术中不知从何下刀为好的局面，有的是又有局限性的腺肌瘤，又有弥漫性分布。对于还未完成生育的女性，医生的手术刀更是小心谨慎，不能进行大刀阔斧的毁损性手术，很难指望保守性手术获得病灶切除干净的满意效果，术后仍需长期的药物治疗。药物治疗：目前还没研发出能够根治该病的药物，所以，患者如果看到小广告或者什么秘方可以根治该病，切勿轻信盲从。止痛药：症状轻的患者，可以服用非甾体抗炎药，常用的如布洛芬，对乙酰氨基酚，吲哚美辛栓，如果没有用药禁忌（胃肠道溃疡性疾病，严重的肝肾疾病，血小板凝集障碍性疾病），可以在医生的指导下长期使用，都是比较安全和成熟的药物，药物在止痛的同时，还能减少月经量，避免贫血。但止痛药物终是治标，难去根本。复方口服避孕药：对于症状不重，同时又避孕要求的女性，可以在医生指导下长期服用短效复方口服避孕药，能控制疼痛，减少月经量，同时抑制病情进展。关于避孕药的安全性，禁忌症以及如何选择，推荐参考我的这篇科普文章：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_5131648995.htm止痛药和避孕药都能较好的控制轻症病人的症状，但是对生育能力没有改善，对于不孕症病人没有实质性帮助。曼月乐：曼月乐环的研发目的是用于避孕，是一种放置在子宫腔内的左炔诺孕酮宫内缓释系统。近些年来，临床医师不断尝试将它用于妇科疾病的治疗，尤其是子宫内膜异位症和子宫腺肌症，初显成效。我也希望给那些不愿意做手术，或者因为有严重的合并症不适合做手术的患者提供一个新的治疗途径，才动笔写这篇科普文章的，刚才在百度上搜索了一下，不搜不知道，一搜吓一跳，网上关于曼月乐的信息可谓铺天盖地，如何去伪存真的阅读和获得信息，也是对广大患者的一种考验。下面说说我的临床体会：

（1）年龄偏大，不打算再生小孩，症状不是太严重，经量增多的病人都可以考虑放曼月乐环，该环的正常使用年限是5年，如果效果好，五年后可以换一个新的继续使用。2004年1月至2008年10月在北京协和医院放置曼月乐治疗中、重度痛经的子宫腺肌症患者83例。回顾性研究发现，曼月乐缓解痛经症状的长期疗效是显著的。术前应用GnRH-a，可作为诱导用药在曼月乐完全起效前联合使用，提高疗效。该研究成果，协和医院已经有专业文章发表投稿到核心期刊杂志，应该很快发表，敬请期待。2004年最初接受放环的一部分患者中，因为疗效不错，很多老病人回到病房，取出到期失效的环，再重新放置一个新的曼月乐环。所以，从我个人的临床经验看来，这个环还是经得起时间的考验的。

（2）并不是子宫腺肌症患者都适用曼月乐，子宫太大，效果会差一些，我有个病人，在外院上了这个环，不见成效，来看我的门诊，我检查发现她的腺肌症很重，子宫有妊娠12周那么大，一看B超，不见环的踪影，分析环已经发生了脱落，不知去向了，一千多块钱，蛮可惜的。所以，这部分患者最好手术治疗，不要讳疾忌医，如果万分惧怕手术，可以尝试使用GnRH-a类的药物治疗，先让子宫在一定程度上萎缩变小，再上环可能比较合适，但是治疗费用增加，比较昂贵，大概一针需要1700到2000元不等，每28天打一针，一般需要3-6针，医保可以部分报销。关于GnRH-a类药物的扩展阅读：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_5152173218.htm

（3）需要强调的是，并不是所有患者都适合上这个环，大约有15%到40%的腺肌症患者同时合并子宫内膜异位症，大约50%的患者合并子宫肌瘤，如果合并巨大的卵巢巧克力囊肿、粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉，治疗时还要兼顾。曼月乐环最常见的副作用就是不规则出血，通常发生在放环的最初几个月时间里，可能是因为子宫内膜发生蜕膜化，萎缩后发生脱落造成的，其它的包括形成卵巢的滤泡囊肿，面部座疮，以及乳房肿胀疼痛。以上副反应通常在放环的3个月后自然缓解。磁波治疗：近年来，针对子宫腺肌病病灶的消融治疗技术正在不断进步，近期被CFDA批准进入中国市场的磁波治疗（磁共振引导的超声聚焦治疗，MRgFUS，已在美国使用10年以上）也在为腺肌病提供新的治疗思路。超声聚焦治疗的优点在于没有手术的创伤性，也称mini-invasivetreatment，将有病变组织利用热能进行消融，起到治疗作用。核磁共振的优点在于定位立体、精准，能够进行治疗温度检测，治疗完成之前就能完成治疗效果的评估，尽量保证一次就做到充分可靠的消融。病人是否适合磁波治疗，需要进行特殊体位的核磁共振评估，再由妇产科和放射介入科医生会诊决定。关于磁波治疗点击该链接》》》http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_514629291

1.htm2任何一种治疗都不是万能的，适合这个病人的可能套到另外一个病人身上就不合适，所以，医生看到病人后针对每一个病例制定个体化治疗方案最重要，病例选择不合适，不能正确认识和处理放环初期的副反应是很多病人无法续带和坚持治疗的主要原因，这方面的对策我已经专门撰文说明，请大家点击以下链接。（1）北京协和医院使用左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）治疗子宫腺肌症的临床观察资料http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_51329253.htm（2）认识一种全新的避孕方法--曼月乐(左炔诺孕酮宫内缓释系统LNG-IUS:MIRENA)http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_51150825.htm（3）曼月乐治疗子宫腺肌症过程中发生异常出血的认识和应对http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_5133280

2.htm（4）对曼月乐治疗子宫腺肌症过程中所致闭经的认识和应对http://www.haodf.