病毒性肺炎

病毒性肺炎

一、概述病毒性肺炎(viralpneumonia)是由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的肺部炎症。本病一年四季均可发生，但大多见于冬春季节，可暴发或散发流行。临床主要表现为发热、头痛、全身酸痛、干咳及肺浸润等。病毒性肺炎的发生与病毒的毒力、感染途径以及宿主的年龄、免疫功能状态等有关。一般小儿发病率高于成人。

引发病毒性肺炎的常见病毒为流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等。患者可同时受一种以上病毒感染，并常继发细菌感染，免疫抑制宿主还常继发真菌和原虫感染。呼吸道病毒可通过飞沫与直接接触传播，且传播迅速、传播面广。正常人群在受到病毒感染时并不一定发生肺炎，只有在免疫功能低下时才可发病。单纯病毒性肺炎主要病理改变为细支气管炎及其周围炎和间质性肺炎。

如果继发细菌感染，在肺泡腔内可见大量以中性粒细胞为主的炎性细胞浸润。严重者可伴有小脓肿形成、纤维素性或化脓性胸膜炎及广泛出血。

二、临床表现

1.症状：病毒性肺炎一般起病缓慢，临床症状较轻，病程多在2周左右。大部分患者有咽痛、鼻塞、流涕、发热、头痛、全身酸痛、倦怠等症状。

病变进一步发展可累及肺实质发生肺炎，出现咳嗽、少痰、或白色黏液痰、胸痛等症状。

儿童或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征。

2.体征：常无显著的胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性啰音，幼儿可有三凹征和鼻翼扇动。皮肤偶可发现红色斑疹。

3.并发症：可并发细菌性肺炎。

三、医技检查

1.血常规：白细胞计数正常、稍高或偏低，血沉往往正常。继发细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞均增高。

2.痰涂片以及痰培养：所见的白细胞以单核细胞居多。痰培养常无致病细菌生长。

3.胸部X线检查：胸片是诊断肺部炎症的主要依据之一。

病毒性肺炎常同时影响两肺，可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。

病毒性肺炎的致病原不同，其X线征象亦有不同的特征。

4.C反应蛋白测定：C反应蛋白升高见于化脓性感染、组织坏死、结缔组织病等，可用于病毒与细菌性感染的鉴别诊断。

5.血清学检测：采用多种免疫学方法检测血清中各病原体相关抗体，可用于病毒性肺炎的鉴别诊断。特异性病毒IgM的阳性提示近期病毒感染或活动，检测阳性常有早期诊断价值。

四、诊断依据

1.一般发病缓慢，症状较轻，有头痛，发热、乏力、咳嗽及咳少量黏痰，肺部常无阳性体征。

2.外周血白细胞计数可正常、减少或略增高。

痰白细胞胞核内出现包涵体，提示病毒感染。

血清检出病毒的特异性IgM抗体有助早期诊断，下呼吸道分泌物或肺活检标本检测病毒抗原有助快速诊断，培养分离出有关病毒则可确诊。

3.胸部X部检查：肺部炎性浸润呈斑点状、片状或密度均匀的阴影。

4.免疫缺损患者可有持续性高热、心悸、气急、紫绀、极度衰竭、休克、心力衰竭和氮质血症，严重者可发生急性呼吸窘迫综合征。肺部可有湿啰音。胸部X线检查两肺中下野有弥漫性结节样浸润病变。

五、容易误诊的疾病

1.细菌性肺炎：普通细菌性肺炎以成人多见，临床症状、体征与病毒性肺炎不同，较易鉴别。

但细菌性肺炎发生于免疫受损者，可无明显细胞增多，抗生素疗效相对较差，临床上与病毒性肺炎难以鉴别。可做痰培养分离致病菌来明确诊断。

2.支原体、衣原体肺炎：临床表现与病毒性肺炎相似。可进行呼吸道分泌物或灌洗液培养、核酸杂交技术、免疫印迹法明确诊断。另外，衣原体、支原体肺炎对大环内酯类抗生素有效，有助于鉴别诊断。

3.卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）：PCP常发生于免疫低下者，病变局限于肺内。临床表现为发热、咳嗽和进行性气促、紫绀。肺功能示肺容量减少、CO2弥散量及运动后氧分压下降，需与病毒性肺炎鉴别。

可做下呼吸道分泌物或BALF涂片哥氏银染色或吉姆萨染色发现特异性囊内结构而确诊。亦可用PCR技术检测卡氏肺孢子虫特异性DNA而明确诊断。

4.真菌性肺炎：真菌性肺炎多见于免疫功能低下者，临床上多为白色黏液痰，可有血丝或坏死组织。

下呼吸道分泌物或灌洗液检查可见生殖形态真菌，培养发现真菌生长。

经纤维支气管镜肺活检发现真菌结构以明确诊断。

六、治疗原则

1.以对症治疗为主。原则上不宜应用抗生素预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗生素。

目前已证实较有效的病毒抑制药物有利巴韦林(三氮唑核苷、病毒唑)、阿昔洛韦(无环鸟苷)、更昔洛韦、奥司他韦、阿糖腺苷、金刚烷胺(金刚胺)等。

2.给予足量维生素及蛋白质，多饮水及少量多次进软食，酌情静脉输液及吸氧。保持呼吸道通畅。及时清除上呼吸道分泌物等。

3.注意卧床休息，居室保持空气流通，隔离消毒，预防交叉感染。

七、预后病毒性肺炎预后与年龄、机体免疫功能状态有密切关系。

正常人获得性感染有自限性，肺内病灶可自行吸收，婴幼儿以及免疫力低下特别是器官移植术后、AIDS患者以及合并其他病原体感染时预后差。

参考文献：

王葆青.病毒性肺炎.见：朱元珏，陈文彬，主编.呼吸病学.第1版.北京：人民卫生出版社，2003.777-786.

李锡莹.病毒性肺炎.见：陈灏珠，主编.实用内科学.下册.第12版.北京：人民卫生出版社，2005.1677-1679.

孙传兴，主编.临床疾病诊断依据治疗好转标准.第2版.北京：人民军医出版社，1998.48.