IIIB型前列腺炎和精神障碍

IIIB型前列腺炎和精神障碍

慢性前列腺炎/慢性前列腺痛(CP/CPPS)被称为Ⅲ型前列腺炎，是临床最常见的前列腺炎类型,约占泌尿外科门诊总数的25％。

CP主要表现为的会阴区、耻骨弓上区、阴囊及尿道无规律性疼痛，常伴有排尿功能紊乱及性功能障碍。

CPPS多表现为由盆底肌群痉挛收缩所致的紧张性疼痛。

当症状持续时间大于3个月以上，且镜检下精液/VB3/EPS中的白细胞计数在正常范围内时可诊断为ⅢB型前列腺炎。对CP/CPPS的发病率统计较分散，数据相差比较大。

世界范围内CP/CPPS的发病率约为9％-16％,近年来国内对CP/CPPS的发病率进行的较大样本调查显示我国的CP的发病率为4.5％,CPPS的发病率为8.5％, 其中ⅢB型前列腺炎约占90％-95％。

目前对ⅢB型慢性前列腺炎的发病原因已提出了多种可能性，它们包括：化学性炎症、盆腔肌痉挛、免疫功能紊乱，心理因素、神经性炎症，氧化应激因素等。但是ⅢB型前列腺炎确切的发病原因依然不明确。临床研究发现，慢性前列腺炎患者常出现以焦虑、抑郁为主的精神障碍。二者之间的关系受到国内外学者更多的关注。现就ⅢB型前列腺炎与精神障碍的研究现状进行综述。

1、ⅢB型前列腺炎的精神障碍表现

临床观察发现许多ⅢB型前列腺炎患者在忍受躯体多种不适的同时，常饱受精神疾病的折磨。CP/CPPS引起的精神障碍与一般精神障碍或其他慢性躯体疾病所致精神障碍相比较，存在一定的相似性和特殊性。相似之处在于，CP/CPPS引起的不良精神情感是焦虑、抑郁、恐惧及疑病，并以广泛性焦虑和抑郁为主。

患者主诉常为躯体的不适，他们看待问题缺乏自信。不同之处在于，一般焦虑或抑郁患者以女性为主，无客观焦虑、担心对象，存在恐惧不安的情绪但是却没有具体的恐惧内容或观念，抑郁也表现为与其自身处境不相称的心境低落。

而CP/CPPS患者是常表现出极度自卑感和缺乏男子汉气概的男性。焦虑的主体是长期的躯体不适感，恐惧的内容常是性功能减退，前列腺癌变等。患者的抑郁程度也与病情的严重度之间有明显的联系。

Miller认为CP/CPPS患者的一个重要的特点是精神过度紧张，关注病情变化。

武立新等应用Zung焦虑量表(SAS)和抑郁量表(SDS)对1426例慢性前列腺炎患者心理精神状况进行调查，按SAS≥50、SDS≥53划界，与国内常模比较发现慢性前列腺炎患者有焦虑症状者占23.6％，有抑郁症状者占21.7％。

Nickel等采用QOL躯体症状评分量表(SF12-PCS)和精神症状评分量表(SF12-MCS)对253位慢性前列腺炎患者进行评分，发现患者躯体症状越重SF12-MCS评分越低，焦虑和抑郁症状表现越明显。

Blackolck等根据不同研究小组对CPPS患者所做的心理测量结果，对数据进行了分析和总结后得出结论:前列腺痛患者更喜欢主动陈述自己与焦虑有关的躯体不适和疼痛,表现为过度紧张的行为类型。韩国学者在对军队里的慢性前列腺患者进行统计后，发现自卑和缺乏男子气概与慢性前列腺炎患者的性功能症状呈现正相关.

2、精神障碍与ⅢB型前列腺炎的关系

2.1 精神因素对ⅢB型前列腺炎发病的影响

在认识到ⅢB型前列腺炎可以引起精神障碍的同时，越来越多的学者也意识到精神因素在CP发病中同样占有重要的地位。

ⅢB型前列腺炎和精神障碍二者发病机制目前都不明确，所以还是在原有学说的基础上进行二者关系的解释。

化学性炎症学说认为自主神经在受到焦虑、抑郁、惊恐、紧张等不良精神因素刺激后，兴奋性显著增加，出现植物神经功能失调，导致前列腺腺体分泌量明显增多。

以上改变引起尿道周围括约肌及盆底肌肉痉挛，膀胱神经肌肉功能障碍，增加的前列腺部尿道内压力使尿液反流进入前列腺导管中，引起前列腺导管及周围组织的炎症，最终引发了化学性前列腺炎。

谢晖等总结国内外研究后，提出了精神-神经递质-神经环路的观点，把形成前列腺炎的过程解释为精神因素通过这一环路作用于植物神经，引起尿道、膀胱肌肉功能障碍，导致a受体兴奋性增高，形成了尿道内高压，致尿液反流形成炎症。

神经性炎症学说也为解释精神心理因素在CP中的发病作用提供了新角度。

Black认为长期焦虑抑郁状态会促进周围神经末梢增加P物质、神经肽的释放。这些物质相对增多后能够激活巨噬细胞释放各种炎症递质,引发局部炎症。这个观点可以解释ⅢB型前列腺炎患者的主诉症状及发病部位各不相同的原因。但是精神因素在这一发病作用机制中的影响究竟有多大仍需深入研究。

2.2 精神因素对ⅢB型前列腺炎病程的影响

从CP/CPPS症状的出现到疾病转归，整个发展过程中患者的精神症状与疾病之间存在紧密的内在联系。

精神症状的轻重、前列腺炎治疗的效果、病人生活质量的提高或下降三个变量之间有着显著的相关性。

Tripp等认为，焦虑、抑郁等精神症状是对CP/CPPS的治疗效果有负性影响因素。

Zhao认为焦虑状态、抑郁症状是CP/CPPS患者普遍存在的精神症状, 长期焦虑和抑郁能够降低CP治疗效果，影响到患者的病程转归, 精神心理负担加重，病程相应加长使患者的生活质量明显降低。不良内心体验致使CP患者逐渐对疾病的认知和判断产生转变并随病程的延长及症状的加重，紧张和焦虑也会进一步加重。紧张和焦虑等劣性心境的不断积累又能反致前列腺的症状加重。

Aubin对72例CPPS患者和98例健康人进行研究后，认为CPPS患者存在抑郁症状，并且在一定程度随着抑郁症状加重，其性生活频率和勃起功能下降，导致患者出现一定程度的自卑感。自卑致使CP病人社会交际能力下降，缺乏男子气概使得社会人群对患者评价较低。

二者都能使得CP患者获得的社会支持度显著降低。国外学者Nickel认为慢性前列腺患者所获得的社会支持度与其自身生活质量呈明显的正相关关系，生活质量程度下降患者焦虑和抑郁等评分也随之上升。

由于部分慢性前列腺炎患者同时表现有疑病症，使得反复就医、检查及过度治疗，而明显加重了自身的经济负担。

根据统计，中国CP患者治疗CP的平均花费为每年1151美元,治疗所需较多的直接和间接费用给患者带来了显著的经济负担。沉重经济负担以及疾病自身迁延性使得患者的心理压力增加，治疗依从性进行性下降，在多重不良因素作用下形成恶性循环。

3、精神障碍发病的原因和机制

临床发现广泛性焦虑、抑郁与ⅢB型前列腺炎有较高的共病率，但是精神障碍的病因与发病机制目前仍不明确。

研究提示病理心理学因素、神经生物学因素、遗传因素构成了精神障碍的发病基础,机体炎症和不良生物学行为在发病中所起到的作用也受到很多学者的关注。

3.1病理心理学因素

不良个性倾向，不良心理社会环境、负面躯体因素、负面生活应激事件等可以构成病理心理学基础。Rietveld等认为慢性中枢神经系统疾病和慢性躯体疾病可成为焦虑、抑郁发生的重要原因。

ⅢB型前列腺炎病程中可能伴随的性功能障碍、生活情趣下降、日常活动量减少会引发家庭婚姻的不和谐，长期治疗疾病支出的高额治疗费用使患者经济负担加重。这类负面应激事件对精神障碍的产生起到重要的推动作用。

患者在长期忍受躯体不适(负面躯体因素)同时逐渐产生、强化错误的观念，认为自己所患疾病是一种严重的躯体疾病，甚至可因久治不愈导致前列腺癌变。

疾病本身与引起的自卑感、社交能力下降、夫妻生活不和谐等使得患者得到的社会支持减少、心理负担加重，无助感增加，长期积累形成了不良的社会心理环境。

以上因素共同作用，相互影响形成了引发精神障碍的病理心理学基础。

3.2神经生物学基础 国外精神病学专家针对引起广泛性焦虑和抑郁的生物学因素已提出多种假说。

其中最主要的假说为神经递质假说和神经内分泌紊乱假说。

神经递质假说认为引发焦虑和抑郁的神经生物学基础主要为大脑内5-羟色胺(5-HT)与去甲肾上腺素等神经递质代谢异常。

抑郁发作患者5-HT的前体色氨酸减少，5-HT降解率增高，出现5-HT功能活动降。

焦虑患者的5-HT系统，特别是中缝核及其投射系统中， 5-HT分泌和调节紊乱，5-HT受体活性下降。焦虑状态时，患者脑脊液中Ne代谢产物增加，分泌调节紊乱。

神经内分泌紊乱假说认为，下丘脑-垂体-肾上腺素轴(HPA)/甲状腺轴(HPT)/生长激素轴(HPS)功能出现异常是产生精神症状的原因。

其中HPA功能异常被精神科医生最为关注。

Antonijevic研究发现抑郁患者会出现血浆皮质醇分泌过多，分泌昼夜节律改变，皮质醇负反馈调节紊乱，提示HPA功能异常是抑郁发作的病理生化基础。

Rodney等，选取45名CPPS患者和20名健康人员进行对照试验，首先应用BSI量表评估精神症状，然后连续2天在9个不同时间点抽血检查血液内肾上腺皮质激素含量。

发现CPPS患者的BIS评分显著高于对照组(P<0.001)，晨起时肾上腺皮质激素的分泌速率和增加比例明显高于对照组(P<0.05)，提示CPPS患者出现的HPA功能紊乱可以引起CPPS患者产生抑郁障碍。

3.3炎症对精神障碍的影响

近年来，有学者认为机体的炎症在引起抑郁症和焦虑的过程中具有重要的作用。Miller认为炎症反应可以通过促进炎性细胞因子的释放并活化免疫细胞，作用于大脑引起精神行为的改变。

某些炎性细胞因子及其信号通路对5-HT，多巴胺和谷氨酸等神经递质的合成、释放和再摄取的有显著影响。

炎性因子通过激活尿氨酸通路，使得5-HT的前体色氨酸大量转化为尿氨酸，同时会产生大量活性代谢物。这些活性代谢物能够显著影响大脑内多巴胺和谷氨酸调节。

炎性细胞因子作用于大脑基底神经节和前扣带皮层上，通过对神经递质系统的影响，从而产生焦虑、惊恐以及抑郁。

Raison认为炎症状态可以增加抑郁的危险性，而抑郁也能够导致患者局部炎症的产生，提示炎症状态在产生精神障碍中有重要作用。

Gimeno在跟踪分析3339位志愿者12年间的血清炎症标志物C反应蛋白和IL-6的数据后，发现炎性标志物增高的人群，患抑郁的可能性增加，提示机体的炎症状态可能与抑郁的发生有关。

3.4不良生物学行为的影响

Larkin 等认为躯体疾病产生精神症状并加重是由不良生物学行为、病理心理学因素、生理内环境改变共同作用的结果，在分析总结了相关数据后提出了不良生物学行为-生理内环境改变-躯体疾病-临床症状-精神症状-不良的生物学行为的疾病循环链。

患者的活动量减少，依从性下降，吸烟酗酒等不良习惯增加，导致患者出现机体内环境改变，局部炎症形成，引发慢性前列腺炎。慢性前列腺炎发病后，临床症状、器官功能障碍带来的困扰以及情绪的改变，精神症状的初步形成。焦虑、抑郁障碍引起活动量继续加下降，治疗态度改变，不良习惯增加，最终导致恶性循环，致使精神症状加重。

3.5遗传因素

遗传因素在精神疾病发病中具有重要作用已近得到证明，但是遗传因素是否对ⅢB型前列腺炎引起的焦虑、抑郁等精神症状的发病有显著影响，目前的研究资料还不完善,还需要对这类患者进行加息研究，分子遗传学研究，双生子与寄养子对照研究。

4、影响精神症状的因素

国内外学者认为很多因素可以影响CP/CPPS患者的精神症状的转归，这些因素包括性格，年龄、病程、前列腺液中白细胞计数、CPSI、性功能状况、经济生活压力、社会支持度、文化程度。但是这些因素与精神障碍的相关性大小，学术上仍然存在争议。

国外学者研究发现内向性格的患者，焦虑抑郁评分明显高于外向性格的患者;病程时间长，躯体症状及伴随症状较重的患者，焦虑情绪更加显著;社会支持度高，文化程度高的患者，精神症状评分较低，治疗效果也更好。

国内的学者在这方面也做了大量研究。

武立新发现CP患者焦虑、抑郁程度与疾病检出率、病程、症状存在时间、性功能状况有相关性，在单因素分析中发现内向性格，疲劳感，低经济收入，生活工作压力，睡眠不足与焦虑抑郁发生有关，年龄，职业，文化程度，婚姻状况与焦虑和抑郁发病无关。

也有学者的调查研究结果与上述结论有所差异。

孙华宾等采用SDS调查量表，医学应对问卷MCM对116例慢性前列腺炎患者进行问卷调查，显示慢性前列腺炎高中以上文化程度屈服分值显著高于初中及以下文化程度，P<0.01，提示抑郁发生率与文化程度有关。

两项研究结果出现不同的原因一方面是两项研究的患者样本数量上存在差距，另一方面虽然对抑郁的评估量表一致，但是两项研究中评估人员所受到的培训以及采用的调查方式可能也存差异。

5、ⅢB型前列腺炎所致精神障碍的治疗

ⅢB型前列腺炎目前被认为是最难治疗的前列腺炎，缓解症状依然是当今的主要治疗方式。社会-心理-生物医学模式的观念已经在世界上被广泛接受，在治疗疾病的同时有针对性地对患者的心理因素进行适当干预成为一种趋势。

在ⅢB型前列腺炎的治疗中，越来越多的学者已经开始重视对心理精神症状的治疗。但是研究表明，控制CP/CPPS患者的焦虑和抑郁症状较单纯焦虑和抑郁发作患者难度要大。目前心理干预的主要方式是药物治疗、心理认知治疗和社会心理支持治疗。近年颇为瞩目的生物反馈疗法也取得了较为优秀的治疗效果。

5.1药物治疗

在慢性疼痛的治疗中，抗抑郁药已经被广泛用于控制患者的精神症状。临床上长期以来使用三环类药物干预慢性躯体疼痛带来的精神症状并获得良好的疗效。

但是三环类抗抑郁药的对植物神经系统和心血管系统的副作用较大，易引起排尿困难、性功能下降、心律失常等。这些副作用可能加重CP/CPPS患者的症状，降低病人治疗中的依从性。

因此副作用更小,受体选择性更高的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)药物越来越多地受到临床医生的青睐，用于控制ⅢB型前列腺炎所引起的精神症状。

氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰这六类SSRIs药物在临床上应用较为广泛。他们通过抑制中枢神经系统突触前神经元对5-HT的再摄取而调控突触间隙中5-HT的有效浓度，使5-HT的浓度和代谢处于合理的范围内，进而控制出现的焦虑和抑郁状态。

Thaler收集了从1980年至2011年的数据后，统计分析了13种抗抑郁药治疗治疗抑郁伴有焦虑、失眠、疼痛的患者治疗结果，认为SSRIs与传统三环类药物治疗效果相当，但是SSRIs对多巴胺、组胺、胆碱能和肾上腺素能等受体的亲和力明显降低，几乎避免了椎体外系副反应的发生，明显降低了尿储留、便秘、心律失常等不良事件发生率。由于药物调节的是5-HT的代谢，因此具有同时治疗焦虑和抑郁症状的效果，对于焦虑与抑郁共病患者的治疗更加方便。

RA lee对给予13周舍曲林治疗的实验组和给予安慰剂的对照组CPPS患者进行临床观察和数据分析后发现，使用舍曲林治疗治疗能够有效降低CPPS患者前列腺症状程度评分(PSS)和发病频率评分(PSF)以及焦虑和抑郁评分(HAD)。

这提示舍曲林对于控制ⅢB型前列腺炎患者的精神症状和改善躯体症状有一定效果。

5.2认知疗法

医生在全面了解患者心理情况的基础上，进行有目的性地疏导。向患者详细解释慢性前列腺炎的发生、发展的过程，明确多数患者的预后，让患者对整个疾病和治疗有一个相对清楚的了解。

纠正患者从媒体和社会上的误导性宣传中形成的错误概念，即患了慢性前列腺炎就意味着以后一定会出现性功能障碍，有很大几率出现癌变等错误观点。通过增加正面的积极引导，减轻患者不必要的心理压力。让患者认识到他们的想法、情绪和症状三者之间有着紧密的联系。

5.3社会心理支持

由于患者的社会心理负担不同，因此对预后的担忧程度不同。社会心理支持疗法是对患者自身、亲属和经济全面分析后，分别进行教育和指导的治疗方式。

通过介绍与患者所处背景相似的成功案例，树立起患者接受检查坚持治疗的信心，鼓励患者以平常心安排自己的工作、生活、学习，不将注意力集中在疾病方面。同时也要重视对患者的亲属进行教育，指导亲属特别是其性伴侣给予患者战胜疾病的勇气与家庭温暖，消除其心理上的恐惧、担忧和焦虑。

在经济上，向患者介绍治疗中所用药物的必要性与合理性，指出社会上一些对慢性前列腺炎人群进行的夸大的误导性宣传，减轻患者经济负担，使患者能够有足够的经济能力坚持全疗程的治疗。

5.4生物反馈治疗

生物反馈治疗是近年兴起的一种生物行为治疗方法。它强调的是患者首先通过观察自身生理活动，并根据所查所得针对性地调整自身不良生理活动。在整个治疗过程中不断加强、控制内脏器官活动的能力，以达到减轻、消除躯体不良生理过程。

生物反馈治疗本质上是一种把行为和心理治疗结合为一体的治疗过程，是一种认知-行为治疗(cognitive-behavioral，CB)。

治疗是通过指导患者清楚地认识自己的病情和心理状态，知道令自己痛苦的症状与自己的思想和当时的情绪有紧密的联系。在认识的基础上，改变自己不良的生理情况，转换自己的思想状况，以达到缓解精神和躯体症状的目的。治疗过程强调反复加强患者改进生理、思想状况的动机与提高患者成功战胜疾病的信心。

由于生物反馈治疗随时可以创造条件进行治疗，具有无创性，低费用性等优点，而这些优点恰好有利于心理和经济负担相对较重的患者坚持治疗，所以具有较强的可推广性。

Nickel等在对美国国家卫生研究的研究数据分析总结后发现采用认知-行为疗法治疗CP/CPPS患者8周后，患者的焦虑、疼痛症状、和生活治疗都显著改善，认为CB疗法有望成为临床治疗CP/CPPS的有效工具。在国内，叶章群等对62名3型B型CPPS患者上，采用生物反馈治疗，总体有效率达到96.7％(60/62)。

6、展望

要进一步研究ⅢB型前列腺炎与精神障碍间的关系，认识精神障碍和ⅢB型前列腺炎的发病机制，还需要多学科深化合作，疾病的诊断上需要对ⅢB型前列腺炎患者的精神障碍进一步细化分类，完善相关的神经内分泌和生化检查，进行大规模的随机对照研究和家系研究。只有这样才能更深入地了解二者间深层次的关系，为进一步治疗ⅢB型前列腺炎提出新的思路。

精神心理症状的治疗方法和方式很多，不过目前临床上由于时间和技术限制，还无法做到大规模地对前列腺炎患者进行心理干预，因此运用心理干预治疗ⅢB型慢性前列腺炎的大样本研究还不多。

心理治疗在ⅢB型前列腺炎治疗中的作用究竟有多大，仍然需要更多的数据来支持研究，特别是要有心理医生参与。

由于临床时间和医生能力的限制，面对面的心理干预模式大规模推广难度较大，运用现代的软件和网络进行规范化心理干预可以达到样本规模大，研究群体分布扩，信息更新、传播快，研究。