哮喘的中医认识

哮喘的中医认识

哮喘是由多种原因引起的小儿时期常见的肺系疾病。

哮指声响言,喘指气息言,哮必兼喘,故通称哮喘。

临床以反复发作,发作时喘促气急,喉间哮鸣,呼吸困难,张口抬肩,摇身撷肚为主要特征。

本病发作有明显的季节性,冬春二季及气候骤变时易于发作。

发病年龄以1～6岁为多见,大多在3岁以内初次发作。多数病儿可经治疗缓解或自行缓解,部分儿童哮喘在青春发育期可完全消失。

接受正确治疗和调护的病儿,随年龄的增长,大都可以终生控制而不发作。

但如治疗不当,长时间反复发作,会影响肺的功能,易造成肺肾两虚,喘息持续,难以缓解,甚至终生不得控制或危及生命。

[病因病机] 小儿哮喘发生的原因,主要有内因和外因两大类。

内因责之于肺、脾、肾三脏功能不足,导致痰饮留伏,隐伏于肺窍,成为哮喘之夙根。

外因责之于感受外邪,接触异物、异味以及嗜食咸酸等。

《婴童百问·第五十六问》指出:小儿有因惊暴触心,肺气虚发喘者,有伤寒肺气壅盛发喘者,有感风咳嗽肺虚发喘者,有因食咸酸伤肺气发虚痰作喘者,有食热物毒物冒触三焦,肺肝气逆作喘者。

哮喘的病变部位主要在肺,病机关键为痰饮内伏,遇外来因素感触而发,反复不已。

人体水液的正常代谢为肺脾肾三脏所司,肺为水之上源,脾胃乃水谷之海,肾主人身水液。

若三脏功能失调,则致水液代谢异常,痰浊内生。

小儿肺脏娇嫩,卫外不固,外邪犯肺,或肺气虚弱,则治节无权,水津失于输布,凝液为痰;小儿脾常不足,脾主运化水谷精微,脾虚不运,生湿酿痰,上贮于肺;小儿肾常虚,肾气虚弱,不能蒸化水液,使水湿上泛为痰,聚液成饮。

所谓痰之本水也,源于肾;痰之动湿也,主于脾;痰之末饮也,贮于肺。

哮喘小儿常有家族史,具有一定遗传因素,其肺脾肾三脏功能多有失常,这是酿成哮喘伏痰的基础。

哮喘的发作都是内有痰饮留伏,外受邪气引动而发。

小儿感受外邪以六淫为主,六淫之邪入于肺经,肺失宣降,肺气不利,引动伏痰,痰气交阻于气道,痰随气升,气因痰阻,相互搏击,气机升降不利,致使呼吸困难,气急喘促,喉间痰鸣哮吼,发为哮喘。

此外,嗜食酸咸厚味,鱼腥发物,接触花粉、绒毛、油漆等异常气味,活动过度或情绪激动,都可刺激机体,触动伏痰,阻于气道,影响肺的通降功能,而诱发哮喘。

正如《证治汇补卷五》所云:哮即痰喘之久而常发者,因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭据气道,搏击有声,发为哮病。

寒性哮喘 本证多由外感风寒而诱发,外寒内饮为其基本病因。

小儿外感风寒之邪,内伤生冷,或素体阳虚,寒痰内伏,易引动伏邪壅阻肺气,宣降失职,气道受阻,则咳嗽气喘,痰稀有沫;

痰浊留伏于肺,气道受其阻遏,因而痰气相搏,则呼吸急迫,喉间可闻哮鸣声;痰邪内郁,阳气不能宣畅,故面色晦滞,四肢不温。

热性哮喘 本证多为外感风热,引动伏痰,痰热相结,阻于气道而发作。

小儿素体阳盛,感受热邪,或因肥甘积滞,热自内生,痰因热动。

痰热交阻,壅盛于肺,肺气不利,肃降失司,故咳嗽喘促,喉间可闻哮鸣声;气实有余,故胸闷膈满,呼气延长;肺气上逆,腑气不通,故大便干燥;肺胃热甚,故发热面红,渴喜冷饮;肺失通调,热蒸津液,故小便黄赤。

外寒内热 本证之外寒多由外感风寒所致;

内热常因外邪入里化热和素蕴之痰饮郁遏而化热,或常为平素体内有热邪蕴积,被外邪引动而诱发。

外感风寒重,则见气急,喉间哮鸣,恶寒怕冷,鼻塞流清涕;若表寒未解,邪已入里化热时,则见喘促,喉间哮鸣,发热,口渴引饮,咯痰黏稠色黄,大便秘结。

肺实肾虚 本证多因先天禀赋不足或久病不愈,痰饮壅肺未消,肾阳虚衰已现,正虚邪恋,虚实夹杂。

上盛肺实,则见喘促胸满,喉间痰吼;下虚肾亏,则见喘息无力,动则尤甚,畏寒肢冷。

肺脾气虚 本证的基本病机是肺气虚而卫表不固,脾气虚而运化失健。

肺主表,卫表不固则多汗,易感冒;肺主一身之气,肺虚则气短,咳嗽无力;脾主运化,脾虚运化失健则食欲不振,大便溏,失于充养则形瘦。

脾肾阳虚 本证由脾肾两脏阳气虚衰,运化失司,摄纳无权所致。

小儿脾常不足,寒痰伤及脾,脾阳虚弱,运化失司,则致腹胀纳差,大便溏薄;寒痰伤及肾,肾阳虚不能运化敷布全身,则致面色苍白,形寒肢冷,脚软无力,动则气短;肾气不固,则遗尿或夜尿增多。

肺肾阴虚 本证由久病不愈肺气耗散,痰热耗灼肺肾二阴所致。

肺娇易病,久病痰热耗灼肺阴,余邪留恋不去,则致咳嗽时作,喘促乏力,气短,干咳少痰;肾虚易损,久病痰热耗灼肾阴,虚火内生,则致形瘦,夜尿多,或大便秘结。

阴虚生内热,则致面色潮红,夜间盗汗,手足心热。

小儿哮喘若痰饮不除,脏器虚弱未复,哮有夙根,触遇诱因又可引起哮喘再次发作,反复发作致使正气不支,疾病迁延,缠绵难愈。

[临床诊断] 诊断要点 (1)多有婴儿期湿疹史,过敏史,家族哮喘史。

(2)有反复发作的病史。

发作多与某些诱发因素有关,如气候骤变,受凉受热,进食或接触某些过敏物质。发作之前多有喷嚏、鼻塞、咳嗽等先兆。

(3)常突然发作,发作时咳嗽阵作,喘促,气急,喉间痰鸣,甚至不能平卧,烦躁不安,口唇青紫。

(4)肺部听诊两肺可闻及哮鸣音,以呼气时明显,呼气延长。

若支气管哮喘有继发感染,可闻及湿簟 。

(5)血象检查:外周血嗜酸粒细胞增高(＞300 106/L),若在病人接受肾上腺皮质激素治疗后取血标本,可出现白细胞假性增高。

(6)X线检查:肺过度充气,透明度增高,肺纹理可增多;并发支气管肺炎或肺不张时,可见沿支气管分布的小片状阴影。

(7)肺功能测定:显示换气率和潮气量降低,残气容量增加。

血气分析呈PaO2减低,病初血PaCO2可能降低,当病情严重时血PaCO2上升,后期还可出现pH值下降。

发作间歇期只有残气容量增加,而其他肺功能正常。

每天检测呼气峰流速值(PEF)及其一天的变异率,是判断亚临床型哮喘的良好指标。

(8)皮肤试验:用可疑的抗原作皮肤试验有助于明确过敏原,皮肤挑刺法的结果较为可靠。

[辨证论治] 辨证思路 哮喘临床分发作期与缓解期,辨证时主要从寒热虚实和肺脾肾三脏入手。

发作期哮吼痰鸣,气急喘息,以邪实为主,进一步辨寒热:若咳喘痰黄,身热面赤,口干舌红为热性哮喘;凡咳喘畏寒,痰多清稀,舌苔白滑为寒性哮喘。

缓解期哮喘已平,以正虚为主,辨其肺脾肾三脏不足,进一步再辨气分阴阳:气短多汗,易感冒多为气虚;形寒肢冷,面白,动则心悸为阳虚;消瘦乏力,盗汗面潮红为阴虚。

论治方法:本病治疗,应按发作期和缓解期分别施治。

发作期当攻邪以治其标,治肺为主,分辨寒热虚实、寒热夹杂而随证施治。

缓解期当扶正以治其本,调其肺脾肾等脏腑功能,消除伏痰夙根。

哮喘病因复杂属于顽疾,宜采用多种疗法综合治疗,除口服药物外,雾化吸入、敷贴、针灸疗法,以及配合环境疗法、身心疗法可增强疗效。

证治分类 (1)发作期 ① 寒性哮喘证候 咳嗽气喘,喉间哮鸣,痰白清稀或有沫,形寒肢冷,鼻流清涕,面色淡白,恶寒无汗,舌淡红,苔白滑,脉浮滑。

辨证:本证以咳嗽气喘,喉间哮鸣,痰白清稀,形寒肢冷为特征。

风寒在表重者恶寒无汗,鼻流清涕,脉浮紧;痰湿内阻者面色晦滞,痰多白沫,舌淡苔白。

治法:温肺散寒,化痰定喘。

方药:小青龙汤合三子养亲汤加减。常用药:麻黄、桂枝宣肺散寒;细辛、干姜、半夏温肺化饮;白芥子、苏子、莱菔子行气化痰。

白芍药配桂枝,有解表和营、缓急平喘之功;五味子与细辛相伍,一酸一辛,一收一散,共达敛肺平喘之力。

本证不单用白芍、五味子,以免酸敛收涩留邪。

咳嗽重者加紫菀、款冬花、旋覆花化痰止咳;哮吼甚者加射干、地龙解痉痰平喘;气逆者加代赭石降气。若表寒不重,可用射干麻黄汤加减。

② 热性哮喘证候 咳嗽喘息,声高息涌,喉间哮吼痰鸣,咯痰稠黄,胸膈满闷,身热,面赤,口干,咽红,尿黄,大便秘结,脉滑数。

辨证:本证以咳嗽喘息,声高息涌,咯痰稠黄,身热咽红,舌红苔黄为特征。

痰热内盛是本证辨证的关键,外感风热之象,可轻可重。

本证与寒性哮喘之间,根据有无热象不难鉴别。 治法:清肺涤痰,止咳平喘。 方药:麻杏石甘汤合苏葶丸加减。常用药:麻黄、生石膏、黄芩宣肺清热;杏仁、前胡宣肺止咳;葶苈子、苏子、桑白皮泻肺平喘;射干、瓜蒌皮、枳壳降气化痰。

喘急者加地龙清热解痉、涤痰平喘;痰多者加胆南星、竹沥豁痰降气;咳甚者加炙百部、炙冬花宣肺止咳;热重者加栀子、虎杖、鱼腥草清热解毒;咽红重者加蚤休、山豆根、板蓝根解毒利咽;大便秘结者加瓜蒌仁、枳实、大黄降逆通腑。

若表证不著,喘息咳嗽,痰鸣,痰色微黄,可选用定喘汤加减,方中杏银杏与麻黄配伍,有很好的敛肺平喘作用,是为主药。

③ 外寒内热证候 喘促气急,咳嗽痰鸣,喷嚏,鼻塞流清涕,或恶寒发热,咯痰黏稠色黄,口渴,大便秘结,尿黄,舌红,苔白,脉滑数或浮紧。

辨证:本证以喘促气急,咳嗽痰鸣,恶寒发热,舌红苔白为特征。本证辨证以外有风寒之表证,内有痰热之里证为要点。

外寒重者见恶寒怕冷,头痛身重,喷嚏,鼻塞流清涕,脉浮紧;内热重者见发热,口渴引饮,咯痰黏稠色黄,大便秘结,脉滑数等症。

本证常见于先为寒性哮喘,表寒未解,邪已入里化热者。 治法:解表清里,定喘止咳。 方药:大青龙汤加减。常用药:麻黄、桂枝、生姜温肺平喘;生石膏清里热;生甘草和中;白芍、五味子敛肺。

热重者加黄芩、鱼腥草清其肺热;咳喘哮吼甚者加射干、桑白皮泻肺清热;痰多者加半夏、陈皮、苏子辛温化痰,或用葶苈子泻肺涤痰;痰热明显者加地龙、僵蚕、黛哈散、竹沥清化痰热。

④ 肺实肾虚证候 哮喘持续不已,喘促胸满,动则喘甚,面色不华,咳嗽痰多,喉间痰鸣,畏寒肢冷,神疲纳呆,小便清长,舌淡,苔薄腻,脉细弱。

辨证:本证以哮喘持续不已,动则喘甚,喉间痰鸣,面色不华,脉细弱为特征。

痰热重者,可见喘促胸满,发热,咳嗽重;肾虚不纳重者,病程迁延,痰多,畏寒肢冷,神疲纳呆,小便清长。

治法:泻肺补肾,标本兼顾。

方药:偏于上盛者用苏子降气汤加减。

常用药:苏子、杏仁、前胡、半夏降气化痰;厚朴、陈皮理气燥湿化痰;肉桂温肾化气,以行水饮;配当归活血调营;紫菀、款冬花温润化痰平喘。

亦可加人参、五味子益气敛肺。 偏于下虚者用都气丸合射干麻黄汤加减。常用药:山茱萸、熟地、补骨脂益肾培元;怀山药、茯苓健脾益气;款冬花、紫菀温润化痰;半夏、细辛、五味子化饮平喘;麻黄、射干宣肺祛痰平喘,动则气短加胡桃肉、紫石英、诃子摄纳补肾;畏寒肢冷加附片、仙灵脾行气散寒;痰多色白,屡吐不绝者加白果、芡实补肾健脾化痰;发热,咯痰色黄黏稠者加黄芩、冬瓜子、金荞麦。

(2)缓解期 ① 肺脾气虚证候 多反复感冒,气短自汗,咳嗽无力,面白少华,神疲懒言,形瘦纳差,大便溏,舌质淡,苔薄白,脉细软。

辨证:本证以肺脾两脏气虚诸症为辨证要点。

偏肺气虚者,易反复感冒,咳嗽无力,常因气候变化为外邪所乘而诱发哮喘;偏脾气虚者,咳嗽痰多,面白少华,神疲懒言,形瘦,常因饮食不节而诱发哮喘。

治法:健脾益气,补肺固表。

方药:人参五味子汤合玉屏风散加减。常用药:人参、五味子补气敛肺;茯苓、白术健脾补气;黄芪、防风益气固表;百部、橘红化痰止咳。

汗出甚者加煅龙骨、煅牡蛎固涩止汗;痰多加半夏、天竺黄化痰;纳谷不香加焦神曲、谷芽消食助运;腹胀加木香、枳壳理气;

便溏加怀山药、炒扁豆健脾化湿。

② 脾肾阳虚证候 面色苍白,形寒肢冷,脚软无力,动则气短心悸,腹胀纳差,大便溏泄,舌质淡,苔薄白,脉细弱。

辨证:本证以脾肾两脏阳气虚衰为辨证要点。

偏脾阳虚者,腹胀纳差,大便溏薄;偏肾阳虚者,面色苍白,形寒肢冷,脚软无力,动则心悸。

较大儿童可见腰酸膝软,四肢欠温,夜尿多等肾气不足的表现。

治法:健脾温肾,固摄纳气。 方药:金匮肾气丸加减。

常用药:附子、肉桂、鹿角片温肾补阳;山茱萸、熟地黄、仙灵脾补益肝肾;怀山药、茯苓健脾;胡桃肉、五味子、银杏敛气固摄。

虚喘明显者加蛤蚧、冬虫夏草补肾纳气;咳甚加款冬花、紫菀止咳化痰;夜尿多加益智仁、菟丝子、补骨脂补肾固摄。

③ 肺肾阴虚证候 咳嗽时作,面色潮红,夜间盗汗,消瘦气短,手足心热,夜尿多,舌质红,苔花剥,脉细数。

辨证:本证以肺肾两脏阴虚为辨证要点。

以咳嗽时作,动则气短,消瘦,舌质红,苔花剥为特征。偏肺阴虚者,可见干咳少痰,喘促乏力;偏肾阴虚者,可见形瘦,夜尿多。

部分患儿阴虚生内热,则见面色潮红,夜间盗汗,手足心热。 治法:养阴清热,补益肺肾。 方药:麦味地黄丸加减。常用药:麦门冬、百合润养肺阴;五味子益肾敛肺;山茱萸、熟地黄、枸杞子、怀山药补益肾阴;丹皮清热。

盗汗甚者加知母、黄柏清热敛汗;呛咳不爽加百部、北沙参养阴止咳;潮热加鳖甲、青蒿清虚热。

[其他疗法] 中药成药 (1)小青龙口服液:每服10ml,1日2次。

用于寒性哮喘。 (2)哮喘颗粒:每服10g,1日2次,开水冲服。用于热性哮喘。

(3)桂龙咳喘宁:每服2粒,1日3次。

用于寒热夹杂,肾气不足者。

药物外治白芥子21g,延胡索21g,甘遂12g,细辛12g。共研细末,分成3份,每隔10天使用1份。

用时取药末1份,加生姜汁调稠如1分硬币大,分别贴在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴,贴2～4小时揭去。

若贴后皮肤发红,局部出现小疱疹,可提前揭去。

贴药时间为每年夏天的初伏、中伏、末伏共3次,连用3年。

针灸疗法发作期:取定喘、天突、内关。

咳嗽痰多者,加膻中、丰隆。

缓解期:取大椎、肺俞、足三里、肾俞、关元、脾俞。

每次取3～4穴,轻刺加灸,隔日1次。

在好发季节前作预防治疗。

[预防与调护]

1、预防 (1)避免接触过敏原,如花粉、应用阿司匹林药物及食用含添加剂的食物等;避免各种诱发因素,如被动吸烟、漆味,饮用冰冷饮料等。

(2)注意预防呼吸道感染,尤其是呼吸道合胞病毒感染和小儿哮喘密切相关。

积极治疗和清除感染病灶,如及时治疗鼻窦炎、鼻息肉、扁桃体炎、龋齿等。

(3)避免过劳、淋雨、剧烈运动及精神情绪方面的刺激。

(4)注意气候变化,做好防寒保暖工作,冬季外出时防止受寒。

(5)药物预防哮喘复发,常用阳性过敏原浸液、色甘酸钠、酮替酚、吸入维持量糖皮质激素、中药等。

(6)增强体质,在哮喘缓解期应鼓励患儿适当参加活动,如少儿体操、散步及文艺活动等。

(7)加强自我管理教育,将防治知识教给患儿及其家属,调动他们的抗病积极性,实行哮喘儿的规范化管理。

2、调护 (1)居室宜空气流通,保证适宜湿度,阳光充足。

冬季要保暖,夏季要凉爽通风。

(2)饮食宜清淡而富有营养,忌食生冷、油腻、辛辣酸甜及鱼虾等海鲜食物。

(3)注意观察呼吸、脉象变化,防止哮喘持续发作。

(4)在哮喘发作期,心理护理十分重要,因哮喘是一身心性疾病,神经系统兴奋与哮喘发作有关。

要关心、安慰病儿,减少心理压力及恐惧感,以增强战胜疾病的信心。