膝关节置换手术

膝关节置换手术

膝关节置换手术是膝关节出现骨性关节炎、创伤性关节炎、类风湿关节炎、关节腔狭窄、肿瘤生长、膝关节畸形、过度磨损等损伤后，将受损的关节结构摘除，使用替换材料重建膝关节正常结构的一种术式。膝关节置换手术多为择期手术，当符合手术适应症时，建议及时尽早开展手术治疗，并在术后需留院观察1-2周，完全康复需要3-6个月的时间。

膝关节置换手术根据病损程度可分为不同的术式，包括全膝关节置换和部分膝关节置换，具体术式有全膝关节置换术、单髁膝关节置换术、髌股关节置换术等，术式之间无优劣之分，需按实际情况进行选择。

1.全膝关节置换术：包括三间室膝关节置换术及髌骨表面置换术，是将全膝关节进行置换的术式，适用于膝关节内多处较严重损伤时，可减少髌骨周围残余疼痛，改善股四头肌肌力。该术式整体创伤程°相较于其他术式更大，但在膝关节的多处损伤中，全关节置换也是唯一有效的治疗。

2.单髁膝关节置换术：适用于单间室病变者，相比于三间室膝关节置换术，其失血量少，住院时间短，康复时间短，术后平均活动范围大，能保留交叉韧带的本体感觉功能，术后体验更接近于正常，且该术式可保留骨质，不会增加后期进行翻修手术的难度，故单髁膝关节置换术常作为首先。

3.髌股关节置换术：适用于患有单独髌股关节炎且无髌骨力线不良者，进行部分关节病损部位的植骨置换，相对于全膝关节置换术，该术式是较保守的疗法，可以保留骨量。

膝关节出现损伤后优先采取保守治疗，若有明确手术适应症，保守治疗无效，建议及时尽早进行普通手术或置换手术，以利于关节功能的尽快恢复。

膝关节置换手术的费用与医院、地区、病变程度、术中需用到的器械和材料等因素有关，价格区间较大，一般在正规医院手术费用是2000-3000元，材料有国产和进口之分，国产假体材料多在30000元左右，进口假体材料在50000元左右，具体费用以医院给出价格为准。患者在住院期间行膝关节置换手术相关费用可以按医保报销，具体报销比例以当地医院为准。

膝关节置换手术较为复杂，可能会出现关节出现新创伤、大出血、感染、损伤神经等风险。需选择正规的医院，在术前全面评估关节损伤情况，制定完善的手术方案，术中小心精准操作，多可避免。

1.出血及血肿形成：膝关节置换术可因术中止血不彻底或缝合不严密、不恰当运动导致伤口裂口，出现术后切口渗血，严重者可有大量出血，甚至形成较大的血肿。术中应妥当止血，严格缝合，术后应密切观察切口恢复情况，皮缘较小的渗血用纱布加压包扎，24h后出血会自行停止。术后小血肿可给予局部压迫止血或冷敷治疗，并应用抗生素预防感染，较大的血肿可穿刺抽吸清理积血，必要时再行手术治疗。

2.感染：若术中未严格无菌、术后护理不当，会出现切口及关节腔内感染，表现为切口红、肿、热、痛，有脓性分泌物，关节肿胀疼痛等。以预防为主，术中需严格无菌操作，尽量减少细菌污染的机会，术后需要及时更换切口敷料，并合理使用抗生素进行预防性抗感染治疗。若出现感染，轻症者需运用药物治疗消炎消肿，严重者应拆除感染部位缝线，彻底清除脓性分泌物，待感染控制后再行缝合。

3.血栓栓塞：深静脉血栓是全膝关节置换术后最严重的并发症之一，并可继发危及生命的肺栓塞，需要以预防为主，预防方法包括机械性方法，如弹力袜或足泵，以及药物，如小剂量华法林、低分子肝素、磺达肝素和阿司匹林等。其中机械性压力靴和足泵不会带来显著风险，因而更加有利。

4.髌股关节并发症：包括髌股关节不稳定、髌骨骨折、髌骨假体失败、髌骨假体松动、伸膝装置断裂等，以预防为主，术前仔细评估病损情况，制定手术计划，精心进行假体设计，术中重视细节，小心避免。若出现该类问题，处理较棘手，多需再次行手术调整及修补治疗。

5.血管神经并发症：手术可出现血管损伤，肢体循环障碍，也可出现神经麻痹，轻度麻痹可自行恢复，较严重的神经损伤需理疗调养，若神经断裂出现不可逆损伤，则无法修复。

6.假体周围骨折：可由于术前其他疾病如类风湿关节炎、骨质疏松、神经源性疾病等及手术损伤导致出现假体周围骨折，术前纠正基础病情，截骨时若出现股骨切迹，需停止操作，考虑更换假体。出现假体骨折需采取手术切开复位并用钢板固定，同时植骨。

膝关节置换手术若小心操作，术后积极进行康复锻炼，一般不会出现较严重的后遗症。若术后未及时进行功能锻炼和合理养护，可能出现一定程度的功能障碍和肌力减退，且随着术后时间延长，植入的关节材料寿命会逐渐缩短，活动功能会逐渐下降。

膝关节置换手术一般可维持10-15年，部分患者的植入材料可维持20年之久。若置换术后经常进行大体力和活动性较大的活动，植入材料的磨损会增加，可能出现寿命缩短，一般在7-8年。由于受植入材料的寿命这一方面因素影响，因此，多建议无运动需求和症状不明显的膝关节损伤患者，在60-65岁以上进行膝关节置换术，可将膝关节功能维持至人体正常寿命，实现膝关节功能持续存在。

膝关节置换手术由于术式不同，具体适应症有一定差别，具体如下：

一、全膝关节置换术

1.年龄较大，活动较少的膝关节损伤患者。

2.年轻但因全身关节炎多关节受累导致功能障碍患者。

3.股骨坏死伴髁软骨坏死者。

4.年龄较大、有严重髌股关节炎患者。

5.膝关节损伤出现严重疼痛、畸形、有步态障碍、伸膝困难者。

二、单髁膝关节置换术

1.年龄偏大、体型偏瘦，不用全膝关节置换即可治疗的单间室病变者可采取单髁膝关节置换术。

2.患孤立的内侧间室关节炎的年轻患者。

三、髌股关节置换术

1.创伤性关节炎、原发性髌股骨性关节炎者

2.髌股关节发育不良但髌骨力线正常的患者。

膝关节置换手术的禁忌症和术式有关，具体如下：

一、全膝关节置换术

1.最近或者既往有过膝关节化脓性感染、其他部位存在未愈感染者。

2.伸膝装置不完整或严重功能不全者。

3.继发于肌无力的反屈畸形以及无痛、功能良好的融合膝者。

二、单髁膝关节置换术

1.感染性关节炎者。

2.膝关节屈曲挛缩超过15°者。

3.术前活动范围小于90°、内翻畸形大于10°或外翻大于5°者。

4.另一侧关节间室负重区软骨破坏严重者。

5.前交叉韧带缺损及髌骨的软骨下骨暴露者。

6.肥胖的膝关节损伤患者。

三、髌股关节置换术

1.膝关节冠状面严重畸形（外翻>8°，内翻>5°）的患者需在置换术前通过截骨术纠正后再考虑手术。

2.膝关节屈曲120°，屈曲挛缩畸形超过10°者。

3.膝关节僵直的患者慎重考虑手术。

4.股四头肌萎缩所致的低位髌骨或髌腱瘢痕形成的患者。

5.肥胖患者假体负荷过重，不推荐该手术。

1.患者及家属应了解膝关节置换手术的必要性、手术原理及过程、术后注意事项等，及时准备住院必需品，以及陪伴患者，减轻恐惧心理。

2.患者术前应戒烟至少两周，并配合护士做好皮肤准备，保持术区皮肤清洁干燥，有渗血渗液及时处理，患肢肿胀时采取冰敷和热敷促进消肿，术前1天或当日剃除术区体毛。

3.医生会详细同患者及家属说明手术情况，以及手术风险和注意事项，家属需配合签署手术知情同意书，以及麻醉前需签署麻醉知情同意书。

进行膝关节置换手术前需要完善相关体格检查、超声检查、CT检查及磁共振成像检查，观察关节损伤部位和损伤程°，选择手术方案。需完善血常规检查，通过检测血细胞了解是否存在血液病、感染性疾病，以减少交叉感染的发生。另外，还需做凝血四项、心肺功能以及肝肾功能等检查，了解患者自身的凝血功能等情况，排除手术禁忌症。

膝关节置换手术根据采取的麻醉方式不同，禁食水要求不同。若采用全身麻醉一般需要禁食水，建议术前保持空腹6-8小时；若采取局部麻醉，则无需禁食水。具体时间以医生嘱托为准。

膝关节置换术不同术式主要区别是手术范围不同，以下以全膝关节置换术为例介绍主要步骤：

1.体位与麻醉：根据病情和损伤部位采取合理体位，如可采取平卧位，屈髋45°并外展30°，膝关节屈曲10°，使腿部悬垂与床的一侧，常规消毒铺无菌单，麻醉效果满意后开始手术。

2.入路：根据关节损伤情况选择入路口，初次全膝关节置换术最常用的入路为前正中入路，也可采取股肌下入路，在膝关节入路处做切口，逐层分离皮肤、肌群、筋膜等组织，注意切口应足够长，剥离时紧贴伸膝装置，使内侧皮瓣后足够厚度，显露关节情况后观察膝关节结构组织，评估关节腔内滑膜、软骨、半月板及韧带等结构损伤情况。

3.去除损伤组织：松解损伤部位周围组织，对受损组织进行切除和清创，还需切除前交叉韧带、内外侧半月板前角等可引起假体位置异常或软组织平衡欠佳的骨赘。

4.进行骨准备：去除损伤组织后，进行骨准备工作，如将股骨远端或后髁截骨，纠正屈曲畸形，或将胫骨近端截面，然后平行胫骨近端截骨面方向，做股骨后髁截骨，使假体大小合适，假体位置能使力线恢复正常，屈伸位均能恢复软组织平衡、理想的髌骨轨迹，过程中注意止血。

5.植骨：将缺损的骨组织采用材料加以填塞，将韧带平衡处理满意、伸膝装置轨迹合适后，在硬化骨面上钻孔，清理截骨面，将假体置入膝关节，并采用螺钉、骨水泥等进行固定，检查膝关节活动情况，加以调整。

6.缝合固定：完成修复和植骨操作后，对关节腔内灌注温生理盐水清洁创面，并适当注入消炎、止血药物，方式止血带，膝关节内填塞湿纱布并加压，一次去除膝关节外侧、内侧纱布进行止血，放置引流，逐层缝合伤口，注意缝合不阻碍屈曲活动及髌骨轨迹正常，外部创面加压包扎，将患肢关节固定为良肢位。

膝关节置换手术可行的麻醉方式有全身麻醉、半身麻醉、局部麻醉，需要根据患者并存疾病及关节损伤情况选择，其中半身麻醉多用硬膜外麻醉，具有术后可以留置插管49-72h，方便镇痛的优点。在一开始打麻醉药的时候有疼痛表现，术中一般不会出现疼痛。

膝关节置换手术操作时间受关节损伤情况和术式的影响较大，行全膝关节置换术需1-2小时，其他术式会稍短一些，手术时长还和患者年龄、配合度、并发症等有关，因此具体时间存在一定差异，以实际情况为准。

膝关节置换手术若选择局部麻醉或半身麻醉，患者在术中会一直保持意识清醒状态。若是全麻，患者一般会在术后10~30分钟开始苏醒，苏醒后注意观察有无伤口渗血渗液、膝关节周围肢体及下肢皮肤等处是否有感觉障碍等，一般需留院观察1-2周。

1.术后积极观察病情，监测生命体征，尤其注意血压、体温、下肢血液循环、肿胀程度及疼痛情况、创口是否渗血渗液、是否有头晕、恶心、呕吐等不适。

2.术后麻醉未清醒时采取平卧位，头偏向一侧，清醒后去半卧位，有利于肠胃恢复，睡眠时可将下肢抬高，有利于膝关节及下肢远端消肿。

3.术后短时间内制动，注意休息，减少活动。休息环境安静、舒适、整洁卫生，保证规律作息。

4.保持创面清洁干燥，创面有渗血渗液时及时处理和换药，防止液体污染切口，伤口恢复期内避免沐浴和水上活动。

5.有疼痛时可采取转移注意力的方法缓解，如听音乐、看风景等，家属给予陪伴和安抚，如疼痛严重遵医嘱合理应用止痛药。

膝关节置换手术后需遵医嘱使用抗生素进行预防性抗感染治疗；麻醉药效消退后，多会有疼痛，严重患者可服用止痛药物或运用镇痛泵镇痛；术后若有持续出血，需运用止血药物；为预防血栓形成，还需在医生指导下服用抗凝药物。

膝关节置换手术后应注意以清淡、易消化、富营养饮食为主，避免食用辛辣刺激、生冷及易引起过敏反应的食物，以免造成刺激影响伤口愈合，并多摄入含丰富膳食纤维以及维生素的新鲜蔬菜水果，促进排便和新陈代谢，有利于病损恢复。

膝关节置换手术是较复杂的手术，需在术后留院观察1-2周，若术中出现相关并发症，需要及时对症处理并观察。若伤口恢复情况良好，未出现感染、血栓栓塞、活动障碍等不良现象，可出院回家继续休养。

膝关节置换手术后1周左右外部伤口可基本愈合，肿胀消退，膝关节内软组织损伤需1个月时间愈合，骨组织损伤需3个月左右恢复，活动和整体身体情况完全康复需3-6个月时间。

膝关节置换术后1-2天即可开始进行患肢膝关节被动及主动活动锻炼和负重锻炼。

膝关节置换手术后多需在术后1周复诊，了解伤口愈合情况，术后1个月需复诊观察关节活动度是否正常，是否有肌力减退、关节挛缩等情况，此后3个月、6个月、12个月复诊检查膝关节和整体康复情况，具体复诊时间遵医嘱而定。若出院后出现伤口的红肿热痛、渗血渗液、肢体及关节肿胀、活动障碍等情况，应立即复诊。

初次膝关节置换手术后是否需再次手术，受病情恢复情况及并发症、护理因素等影响。一般来说，再次翻修率相当低，但若出现了假体松动、骨溶解、假体周围骨折、关节纤维化、髌股关节综合征、膝关节不稳定等异常，还需要再次手术。若不进行翻修，随着活动的磨损，病情会加重，严重影响生活质量，多需进行人工膝关节翻修术，处理骨缺损，恢复软骨组织平衡、恢复下肢力线、重建关节线。一般翻修的手术效果没有初次膝关节置换手术效果好，故在术后需精心护理，避免关节炎症和感染发生，合理锻炼，勿使膝关节再次受损。