腹膜后肿瘤切除术

腹膜后肿瘤切除术

腹膜后肿瘤切除术属于择期手术，是将病变组织进行切除的一种术式，主要用于治疗腹膜后肿瘤。该类肿瘤起初因无明显症状，就医常较晚，部分患者就诊时肿瘤已侵及邻近器官或重要血管，因此主张早发现、早治疗，以免加大手术难度，不利于术后愈合。

1.腹膜后肿瘤切除术方法较多，根据切除范围可分为根治性切除术、联合脏器切除术，以及姑息性切除术。（1）根治性切除术：是指切除整个腹膜后肿瘤病灶，达到肉眼及镜下无肿瘤残留，常用于良性肿瘤者。

（2）联合脏器切除术：将肿瘤病灶与受累的器官部分或全部切除，适用于恶性肿瘤如无远处转移者。

（3）姑息性切除术：是指部分肿瘤或包膜内肿瘤切除，其效果等同于活检加非手术治疗，效果较差。

2.还可分为开腹腹膜后肿瘤切除术和腹腔镜下腹膜后肿瘤切除术两种，具体如下：

（1）开腹腹膜后肿瘤切除术：适用于病变范围较大严重的患者，因为开腹切除术比较直观，操作方便，便于切除肿瘤，但创伤较大，术后恢复时间长。

（2）腹腔镜下腹膜后肿瘤切除术：适用于良性肿瘤，累及范围较小，或者为早期恶性肿瘤且未扩散者，有术中损伤比较小，术后恢复快的优点。

腹膜后肿瘤切除术无绝对最佳手术时机，当有明确适应症时，腹膜后肿瘤切除术应在确诊后尽快实施。

腹膜后肿瘤切除术的费用与医院、地区、病变程度、术式、肿瘤类型等因素有关，一般在正规三甲医院用大概手术费用在1万元-2万元。行腹膜后肿瘤切除术的手术费及相关检查和药费，可以按医保报销，具体报销比例以当地医院为准。

1.术中大出血：腹膜后肿瘤的体积常巨大，血供丰富，与大血管关系密切，但多为推挤、压迫、包绕。术中如损伤大血管，引起大出血，可迅速将大部肿瘤切除，留下血管壁上少许瘤组织，在良好的显露下看清出血部位，进行处理。在复发肿瘤术中，大血管周围粘连较多，打开血管鞘，在鞘内游离以保护血管。氩气刀电凝止血对渗血有效，但侵及腰大肌、骶前静脉丛或椎外静脉系前丛的情况，应迅速切除肿瘤，用大纱垫压迫，确认非大血管出血，填塞宫纱或纱垫压迫止血，确切记录宫纱或纱垫数量，并将其一端置于切口外，术后3-7天拔除，此时切勿清除残存的肿瘤组织，否则将招致凶猛的大出血。如患者身体状况尚好，可于术后3个月，再行肿瘤切除。

2.损伤直肠：巨大腹膜后肿瘤占据整个盆腔，直肠受压、操作空间小，如有术中出血等情况，易于导致直肠损伤。在理想的术前肠道准备前提下，可以一期修补，否则可行修补和近侧结肠转流术。可疑损伤者、术中直肠注气或亚甲蓝液，明确有无损伤。

3.损伤泌尿道：输尿管被推移在腹膜后肿瘤中极为常见，多为弓状向前或外侧移位，因此麻醉后置入输尿管支架可指导手术，若发生输尿管损伤，可行对断吻合术，并放置引流，术后3-4周膀胱镜下拔除支架导管。膀胱三角区严重损伤应行双输尿管膀胱吻合术，吻合困难者行膀胱切除与双侧输尿管回肠吻合回肠造瘘术。

4.损伤神经组织：良性神经纤维瘤和神经鞘瘤切除多不困难，一般不会损伤多条脊神经，恶性者切除困难、损伤概率较大。盆腔腹膜后肿瘤可压迫股神经或坐骨神经，股神经损伤表现为伸膝功能障碍，术后需坚持进行功能锻炼，一般2年后可恢复不扶拐行走，否则行部分屈膝肌伸肌化；突入坐骨大孔后方的腹膜后肿瘤切除时易于损伤坐骨神经，造成足下垂，随时间推移可有部分恢复。

1.术后出血：是最常见的并发症，其主要原因包括患者因恶性肿瘤或术中出血导致凝血功能障碍；瘤床巨大或肿瘤部分切除术后残留肿瘤创面，渗血难以自止；术中大血管损伤修补后再次破裂；巨大腹膜后肿瘤切除后相对术前腹腔内压力下降，负压增加；结扎线脱落等。应遵医嘱给予大量止血药，密切注意生命体征变化，检测中心静脉压及每小时尿量，保持腹腔双腔引流管通畅，记录引流液性状及总量。可根据患者引流液选择输同型浓缩红细胞、新鲜血浆，滴注止血药、血小板、凝血因子、纤维蛋白原、垂体后叶素、补充维生素K，及葡萄糖酸钙后，若出血不止，血压依然难以维持正常，应再次开腹止血，术毕应妥善放置引流管。

2.血栓形成及栓塞：多见于静脉破裂修补或行血管移植术的患者，可给予低分子右旋糖酐、华法林、尿激酶等药物治疗。

3.肾功能不全：原因包括一侧肾脏术前已无功能，术中大出血造成肾缺血，术后低血容量造成肾灌流不足，肾脏本身存在疾患或误用具有肾毒性药物。避免术中、术后大出血，维持血容量平衡，避免使用氨基苷类抗生素等肾毒性药物。

4.胃肠道并发症：此手术时间长，对腹腔干扰大，部分患者合并脏器切除或损伤，因此肠蠕动恢复较慢，需较长时间胃肠减压处理，此间注意肠外营养支持及水电解质平衡维持。

1.肢体活动障碍：股神经损伤可造成伸膝功能障碍，术后若未坚持功能锻炼，可能会影响正常行走；术中坐骨神经损伤，可造成足下垂，损伤严重者难以自行恢复。

2.术后复发：即使根治性切除，术后也可能复发。与肿瘤巨大，无法达到1cm的无瘤切缘；由于切口过小或麻醉欠佳，粗暴操作等导致肿瘤破裂；术中大出血，仓促止血，结束手术导致肿瘤残留；分叶状肿瘤向四周间隙浸润，无法根治性切除；穿刺活检导致肿瘤播散；术时已经存在腹腔游离种植灶等原因有关。需再次进行手术治疗。

其影响生育与畸胎瘤的情况及其手术操作过程是否损伤卵巢有关，若腹膜后畸胎瘤，没有累及卵巢，且术中也没有损伤卵巢，在行切除术之后，通常也不会影响生育。畸胎瘤起源于潜在多功能的原始胚细胞，多为良性，但恶性病变随年龄增长而呈上升的趋势，所以建议腹膜后畸胎瘤的患者一旦确诊，应尽快实施手术治疗，以避免良性畸胎瘤因未及时治疗而导致恶变，同时可降低肿瘤感染、破裂、出血及其他并发症的发生率。

1.凡诊断为腹膜后肿瘤而瘤体不是太大、基底不宽，且尚未固定者。

2.初次探查未能切除的肿瘤，如在探查后经放疗或化疗，肿瘤明显缩小并估计有可能切除者。

3.腹膜后肿瘤手术切除后复发，若尚能移动且无禁忌症者，也可争取二次手术切除。

1.高龄、全身衰弱，不能耐受手术者。

2.有心、肺疾患伴严重功能障碍者。

3.远隔部位确定有肿瘤转移者。

4.有大量血性腹水者。

5.肿瘤巨大，且粘连固定者。

患者和家属需要准备的事项如下：

1.家属应了解腹膜后肿瘤切除术的必要性、手术原理及过程、术后注意事项等，及时准备住院必需品，以及陪伴患者，减轻其恐惧心理。

2.患者术前应配合护士做好皮肤准备，留置胃管、导尿管，并配合护士进行肠道准备。

3.医生会详细同患者及家属说明手术情况，以及手术风险和注意事项，家属需配合签署手术知情同意书，以及麻醉前需签署麻醉知情同意书。

1.血液检查：术前需要完善血常规检查，通过检测血细胞了解是否存在血液病、感染性疾病，以减少交叉感染的发生。另外，还需要做凝血四项检查以及肝肾功能等，了解患者自身的凝血功能等情况，排除手术禁忌症。

2.影像学检查：术前作静脉肾盂造影，以了解双侧肾功能及输尿管移位情况，因为有时需合并切除一侧肾脏；行选择性动脉造影可以了解肿瘤血供情况，并可进行栓塞，使肿瘤缩小再行手术；做动脉数字减影造影可以了解肿瘤血管情况，估计粗大肿瘤血管的解剖位置，以便术中控制这些血管，减少出血。

腹膜后肿瘤切除术前一般需要禁食水。为避免术中或术后出现不适，建议术前保持空腹6-8小时，具体时间以医生嘱托为准。

一、开腹腹膜后肿瘤切除术

1.体位与麻醉：根据肿瘤位置选择适当的体位，常规消毒铺无菌单，麻醉效果满意后开始手术。

2.切口：可采用经腹、经胸腹或经腰部斜切口。肾区以外的腹膜后肿瘤，可根据肿瘤大小和部位选择各种类型的腹部切口。上腹部的巨大腹膜后肿瘤，开腹后发现有必要时，可经肋间或切除一段肋骨改作胸腹联合切口。

3.探查、分离显露肿瘤：探查清楚肿瘤与周围组织、脏器及重要血管的关系。术中宜切取小块组织送冰冻切片检查，以助诊断。

4.保护大血管免受损伤：有些大肿瘤开腹后可先用粗针穿刺，较多液体，包括血性、脓性或尿样液被抽出后，瘤体变小，可以提高肿瘤切除率和减少血管损伤率。

5.分离肿瘤粘连：通常先从四周分离与肿瘤的粘连，再逐渐向其基底部分离，边分离，边压迫止血，见到血管，应逐一结扎或缝扎。

6.缝合：腹壁切口冲洗干净后，分层缝合、腹腔内放置烟卷或双套管引流。

二、腹腔镜下腹膜后畸胎瘤切除术

1.体位与麻醉：取仰卧位，常规消毒铺无菌单，麻醉效果满意后开始手术。

2.手术切口：术中取脐左缘小切口长约2cm，逐层切开进腹。

3.置入Trocar：置入10mmTrocar及腹腔镜镜头，探查腹腔，未见明显异常。左肋缘下腋前线水平置入10mmTrocar为主操作孔，左锁骨中线脐上2cm水平、右侧同前位置共置入3个5mmTrocar为牵引暴露孔。

4.暴露肿瘤：将胃大弯向中线方向牵拉，游离结肠肝曲，打开十二指肠降段外侧缘，游离十二指肠、胰头后方间隙，暴露肿瘤。

5.切除肿瘤：暴露并离断肿块内下侧起源滋养血管，将肿块完整游离并切除。切开肿瘤，见肿块内多隔分隔，内含黄色脂肪样分泌物及骨性、结缔组织等多种组织结构，考虑为畸胎瘤。

6.缝合：撤出镜头等术中器具，缝合切口。

腹膜后肿瘤切除术可行的麻醉方式有全身麻醉、持续硬膜外麻醉，估计不需开胸者，以持续硬膜外麻醉较好，但应作好气管内插管准备，以应开胸的需要。在一开始打麻醉药的时候有疼痛表现，术中一般不会出现疼痛。

腹膜后肿瘤切除术操作复杂，用时较长，约为3小时左右，手术时长还和患者年龄、配合度、并发症等有关，因此具体时间存在一定差异，以实际情况为准。

腹膜后肿瘤切除术若选择连续硬膜外麻醉，患者在术中会一直保持意识清醒状态。若是进行全身麻醉，患者一般会在术后10-30分钟开始苏醒。

1.术后穿宽松棉质衣物，避免局部摩擦和潮热。

2.保持局部清洁干燥，防止汗液污染切口。

3.给患者提供安静、舒适的休息环境，保证规律作息。

4.术后应保证引流管通畅，避免其弯曲、打折。

腹膜后肿瘤切除术后应遵医嘱使用抗生素，预防感染；麻醉药效消退后，伤口会有疼痛及淤肿情形，严重患者可适当服用止痛药物；如腹膜后肿瘤导致血管受累并行血管切除、血管吻合或重建时，术后应遵医嘱应用低分子肝素、华法林、肠溶阿斯匹林等药物进行抗凝治疗。

腹膜后肿瘤切除术后饮食应从流食、半流食，逐渐过渡到普食，饮食上应以清淡、易消化的食物为主，并适当补充优质蛋白质，还可以多吃新鲜的水果蔬菜，补充体内维生素，促进伤口愈合。

腹膜后肿瘤切除术术后若无异常症状，恢复较好，通常住院7-10天，即可出院，若术中或术后出现相关并发症，则可能需要继续对症处理并观察。

腹膜后肿瘤切除术后一般1个月左右即可恢复正常生活，不影响工作和生活。

腹膜后肿瘤切除术后，患者清醒后家属可协助患者每2小时翻身1次，术后次日生命体征平稳，疼痛不明显，家属即可协助患者下床活动，活动可由室内逐渐过渡到室外，运动方式主要以慢跑、散步、打太极等有氧运动为主，以不引起患者任何不适为度。

腹膜后肿瘤切除术根据医嘱复查，或在出院前后重复做一次CT检查，作为术后情况观察的基础。在术后3个月开始B超检查随诊，一旦B超检查发现可疑，则需要进行CT检查。若为脂肪肉瘤，B超难以发现小的病灶，复诊时建议行CT检查。若出院后出现伤口渗血渗液、肢体活动障碍等情况，应立即复诊。

腹膜后肿瘤切除术后复发率较高，局部复发或种植转移的概率可达60%，多发生于2年内。复发之后及时进行手术治疗，切除率约为60%。但复发肿瘤因解剖关系欠清楚，多为恶性肿瘤，且与周围器官紧密粘连，所以手术风险高、难度大、出血多、创伤大，往往需联合脏器切除，术前、术中、术后处理极为重要。若多次复发，肿瘤组织分化有进一步恶化趋势，但依然可以尝试手术切除。

腹膜后肿瘤切除术后除了遵医嘱应用抗生素预防感染外，还应定时更换切口辅料，注意术区的卫生，保持切口周围的皮肤清洁干燥，同时适当运动，忌烟忌酒，饮食上还应避免食用辛辣刺激性的食物，避免对术区造成刺激，影响其愈合，甚至造成其感染，最后在引流管未拔掉之前，还应注意保持引流管的通畅，避免其弯曲、打折造成感染。