韦企平教授“益气活血,解郁开窍”治疗视神经萎缩

韦企平教授“益气活血,解郁开窍”治疗视神经萎缩

韦企平，男，主任医师，北京中医药大学东方医院眼科主任（邮编100078），研究生导师，中华中医药学会眼科分会副主任委员。从事中医眼科临床33年，是我国著名的韦氏中医眼科第四代学术继承人，中医和中西医结合视神经疾病专家和学科带头人。主编了我国第一部《视神经疾病中西医结合诊治》，发表学术论文50余篇。在审因分型论治各种视神经疾病及针药综合治疗顽症视神经萎缩方面经验丰富，曾获国家科技进步二等奖等多项荣誉。【绝技妙法】视神经萎缩是指外侧膝状体以前的视神经纤维，神经节细胞及其轴索因各种疾病所致传导功能障碍的一种病理改变。视神经萎缩不是一种独立的疾病，而是视神经严重损害的结果。该病病因复杂，不同病因所致的视神经萎缩，其治疗与预后差异甚大，治疗方案的确定及预后的判定与接诊医生的专业水平，神经眼科知识掌握的深度与广度密切相关，使得临床诊治过程十分棘手。韦企平教授总结30余年的临床经验，认为对于没有完全萎缩的视神经纤维，只要及时确定病因并尽早处治，是可以使视功能得以恢复或改善的。中医辨证施治结合针刺疗法是当前治疗本病的既经济又相对简单有效的手段。历代中医将本病归于“青盲”,“视瞻昏渺”及“视瞻有色”范畴。《证治准绳·视瞻昏渺症》中指出：有神劳，有血少，有元气弱，有元精亏而昏渺者，致害不一；《素问·金匱真言论》曰：东方青色，入通于肝，开窍于目；《素问·五脏生成篇》曰：肝受血而能视。说明本病主要与气血虚弱，肝肾不足有直接关系。气为血帅，气有生血、行血、摄血之功；血为气母，血能载气，气也依赖于血的供养。气虚则血行无力，脉络瘀阻，气无所行，目无所养而不明。《内经》中也有“气脱者目不明，目得血而能视”等论述。肝开窍于目，足厥阴肝经连目系。肝主气，肝气条达，疏泄有度，气血平和，目养有度才能明视不衰；反之，若肝窍郁闭，精血不能上承，则目系失养，神光不明。外界突然的或持久的精神刺激可造成肝气郁滞，玄府闭塞，目系失养而视朦目盲；或抑郁寡欢，气机疏泄不利，气血失养日久，目系萎陷而逐渐青盲。因此韦企平教授认为，玄府闭塞，脉络不通造成目窍失充失养是本病病机的关键。中医辨证论治视神经萎缩必须从气血理论入手，益气活血是根本大法。作为联系肝与目的门户，玄府畅达可以保证升降出入之气行而不滞，因此方药中调理气机，畅通玄府之剂应贯彻始终。“益气活血，解郁开窍”之法广泛应用于临床后，获得较好的临床效果。【常用方药】一、常用药物补气药物常用党参、太子参、黄芪、白术、山药、甘草等。活血养血药物常用当归、熟地黄、白芍、丹参、川芎、鸡血藤、桃仁、红花、牛膝等。解郁开窍之剂常用柴胡、郁金、石菖蒲、蔓荆子、木香等。另外常用枸杞子、女贞子、菟丝子、楮实子、五味子等补肾明目药物。二、常用方剂1．血府逐瘀汤：生地10g，赤芍6g，当归10g，川芎5g，桃仁6g，红花10g，牛膝10g，柴胡3g，桔梗5g，枳壳6g，甘草3g。2．补阳还五汤：黄芪15g，归尾6g，赤芍5g，川芎6g，桃仁6g，红花6g，地龙6g。【验案赏析】刘某，男，7岁。2007年10月15日初诊.主诉右眼外伤后视物不见2个月。患者2个月前不慎从3.5米高处坠落，头部着地，右眼高度肿胀，不能睁眼，伴头痛、头晕、恶心、右侧鼻孔出血，无昏迷，无耳部出血。伤后3天右眼肿胀消退，发现右眼无光感，曾于外院应用激素、鼠神经生长因子、甲钴胺片、复方樟柳碱注射液等治疗半个月,右眼视力恢复至眼前手动，为进一步中西医结合治疗就诊于我院。查体：舌质淡红，苔薄白，脉弦。右眼视力：250px/手动，矫正未提高，角膜映光法显示右眼外斜15。，RAPD（＋）。眼底：视盘缘清，色淡白，A细，黄斑中心凹光反射不见。左眼前节及眼底均未见异常。眼压:右16mmHg，左15mmHg。眼电生理检查：右眼F－VEP：P100峰潜时延迟，振幅略降低。动态视野检查：右眼查不出，左眼正常。诊断为右眼撞击暴盲（右眼外伤性视神经萎缩），证属气虚血瘀。治以“益气活血，解郁开窍”之剂。处方：生地10g，全当归10g，川芎6g，赤芍6g，红花6g，党参15g，生炙黄芪各10g，柴胡10g，枸杞子10g，石菖蒲10g，女贞子10g，菟丝子10g，枳壳10g，鲜石斛20g，9剂，每日一剂，水煎服。二诊，患儿视力提高至0.04，其余眼部情况无明显变化，食欲欠佳。在上方基础上加用鸡内金6g，焦三仙各6g，14剂水煎服。三诊，患儿视力提高至0.1，眼部情况大致同前，复查电生理，提示P100峰潜时仍延迟，振幅较前次明显提高。左眼视野检查为向心性缩小，中心视岛局限在10度左右，略偏向颞下方。韦企平主任根据临证经验，敏锐地发现患者除外伤损伤外尚存在心因性视力下降，在鼓励患儿保持乐观情绪，坚持治疗的同时，调整方药，酌加疏肝解郁药物，方剂如下：生地10g，当归10g，川芎6g，赤芍6g，柴胡10g，郁金6g，党参15g，生炙黄芪各10g，枸杞子10g，女贞子10g，石菖蒲10g，桔梗6g，焦三仙各6g，14剂，每日一剂，水煎服。再诊，患儿表现活泼许多，与医生的互动明显增加，视力提高显著，达到0.5，视野明显改善，缺损主要集中在颞上方，下方视野基本正常。沿用上方14剂。末诊2007年12月28日，患儿视力1.2，角膜映光法显示右眼外斜15。，右RAPD（＋）。眼底：右眼视盘缘清，色苍白，A细，黄斑中心凹光反射不见。复查右眼视野，仅颞上方残余小的旁中心向对暗点。电生理提示：P100峰潜时仍轻度延迟，振幅基本正常。【按语】外伤性视神经疾病患者常没有全身症状，舌脉也常无特异性改变，因此临辨证时主要依据眼底辨证。伤后初期眼底正常，常为气滞血瘀型；中期视盘颜色变淡，常为气虚血瘀型；晚期视盘苍白，动脉变细，常归入气血两虚型。本案证属气虚血瘀，治疗以益气活血为主，重用桃红四物及黄芪，党参等益气之品，佐以柴胡疏肝理气，石菖蒲开窍及子类明目之剂。在视力提高后，针对心因性视力下降，重用柴胡，郁金疏肝解郁，畅通玄府，达到良好疗效。对于儿童患者，还应注意调理脾胃，以补后天之本。（孙艳红整理）