上消化道出血

上消化道出血

上消化道出血是指：曲氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃十二指肠或胰胆管等病变引起的出血。

胃空肠吻合术后的上段空肠病变出血，亦属此范围。为临床上常见的急症之

一，占内科住院病人的2%～3%。以消化性溃疡、急性胃粘膜病变、门脉高压最常见。

临床上，对出现急性循环衰竭症状（在短时间内失血量超过1000ml或循环血量的20%），经输血才能纠正的上消化道出血者称为大量出血。仅有呕血和黑便，但不伴有循环衰竭症状者称为显性出血。上消化道出血亦可根据是否为静脉曲张所致分为非静脉曲张和静脉曲张性出血。

一、出血的病因对消化道大出血的病人，应首先治疗休克，然后努力查找出血的部位和病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后。

（一）病因上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现(但血管异常引起的出血较少见，诊断时比较困难)。

1.上胃肠道疾病

（1）食管疾病食管炎、食管癌、食管溃疡、食管贲门粘膜撕裂综合症、食管化学及机械性损伤等，另外还有放射性损伤。

（2）胃部疾病消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂、胃血管异常、胃良性肿瘤、胃术后病变、胃粘膜横径小动脉畸形、胃结核、胃克罗恩病、胃血吸虫病、胃异位胰腺等。

（3）十二指肠病变十二指肠溃疡、十二指肠球炎、十二指肠憩室、十二指肠钩虫病。

（4）空肠疾病胃空肠吻合术后、空肠溃疡。

2.门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。

3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病：

（1）胆道出血胆管和胆囊结石、胆道蛔虫病、胆总管、引流管及各种支架造成压迫坏死、肝癌、胆脓肿或肝动脉瘤破入胆道等。

（2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌、壶腹癌、乳头癌、急性胰腺炎并脓肿破溃。

（3）动脉瘤破入食管、胃十二指肠主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入上消化道。

（4）纵膈肿瘤或脓肿破入食管。

4.全身性疾

（1）血液病白血病、血小板减少性紫癜、血友病等等。

（2）尿毒症

（3）血管性疾病动脉粥样性硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管症。

（4）结缔组织病结节性大动脉炎、系统性红斑狼疮或其他血管炎。

5）应激性溃疡严重急性感染、外伤与大手术后、休克、肾上腺皮质激素治疗、烧伤、脑血管意外、重症心力衰竭等引起的应激状态。

（二）分类

1.炎症与溃疡这是上消化道出血最常见的病因。

2.血管因素小血管痉挛、梗塞导致粘膜血流减少是粘膜坏死的重要原因之一。

3.肿瘤可导致粘膜坏死、脱落引起出血

4.全身或邻近脏器病变侵犯或血液流入消化道而致出血5.内镜活检或治疗引起的出血，是内镜治疗常见的并发症

二、发病机

（一）消化性溃疡标志病变高度活动，溃疡边缘与基底血管被侵蚀。

（二）应激性病变指应激状态上，上消化道粘膜发生损伤，出现糜烂、溃疡和大量出血，处理不及时，病死率高达30%～50%。

1.颅脑疾病与严重创伤。

2.烧伤。

3.多器官衰竭。

（三）药物与乙醇可使血管扩张，损害胃粘膜。

（四）胃癌由于癌组织缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管而产生出血。

（五）食管贲门粘膜撕裂综合症剧烈干呕、呕吐和腹内压骤然增加的其他情况，可造成胃的贲门、食管远端的粘膜和粘膜下层撕裂，并发大量出血。\

三、临床表现

（一）呕血与黑粪般说幽门以下出血易致黑粪，而幽门以上出血常为呕血。

但出血量少，血液在胃内未引起恶心、呕吐，则全部自下排出呈黑粪；反之，出血量大，幽门以下出血，也可出现呕血。

有黑粪的病例可无呕血，但有呕血的病人，均有黑粪。

呕出血液的性质主要取决于血液在呕出前是否经过酸性胃液的作用。

注：空、回肠出血量不大，在肠内停留的时间较久，也可表现黑粪，而误诊为上消化道出血。

（二）失血性周围循环衰竭表现为：头昏、心悸、乏力，突然出血可产生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低。

严重者休克，表现为：烦躁、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促、血压下降﹙收缩压＜80mmHg，脉压差＜25～30mmHg，心率＞120次／分），有时抽搐，若处理不当可致死亡。

治疗后，休克未纠正，尿量少，若补充血容量后，尿量不增加，要警惕急性肾衰。

（三）发热24小时（h）内出现低热，一般不超过38.5℃，持续3～5天，引起的原因不清楚，可能与循环血量减少、周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍、贫血有关。

（四）血象变化 血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。

但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。

如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。

（五）氮质血症 上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。

尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。

而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。

如果肌酐在133μmol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮＞14.28mmol/L（40mg%），则提示上消化道出血在1000ml以上。

（六）失血量和休克的估计 失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不变，但隐血试验就可以为阳性，50～100ml以上出现黑粪。

以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。

因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。

1.一般状况 失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。

当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；

如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。

2.脉搏 脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。

所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。

有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。

如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。

3.血压血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。

当急性失血800ml以上时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。

尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。

急性失血800～1600ml时（占总血量的20%～40%），收缩压可降至9.33～10.67kPa（70～80mmHg），脉压小。

急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg）。

更严重的出血，血压可降至零。

有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压。

正常值为0.5

8,表示血容量正常；指数=

1，大约失血800～1200ml（占总血量20%～30%）；指数＞

1，失血1200～2000ml（占总血量30%～50%）。 有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血。

四、诊断（一）病史及临床症状 急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细问及查体，因此应抓住关键，突出重点。据病史及症状、体征、多数病人可作出初步病因诊断。

1.消化性溃疡病出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。

部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。

但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。 溃疡病除上腹压痛外，无其他特异体征，尽管如此，该体征仍有助于鉴别诊断。

2.食管、胃底静脉曲张破裂食管、胃底静脉曲张破裂出血占25%。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。

但确定出血原因并非容易，一方面大出血后，原先肿大的脾脏可以缩小，甚至扪不到，造成诊断困难；

另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有1/3病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高，可能因肝功能减退或门腔分流，使正常存在于门静脉血液内的胃促分泌物不能灭活，导致胃分泌过多的结果。

而肝硬化合并急性糜烂性胃炎，则可能与慢性门静脉淤血造成缺氧有关。

因此，当临床不能肯定出血病因时，应尽快作胃镜检查，以便及时作出判断。

3.急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。

而两者主要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。

以前的上消化道出血病例中，诊断急性胃粘膜损害仅有5%，自从开展纤维胃镜检查，使急性胃粘膜损害的发