骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征（MDS）是一种由于造血干、祖细胞发育异常而引起的克隆性造血异常。此种造血细胞的发育异常，导致无效造血，所形成的血细胞属于病态细胞，形态不正常、功能不正常，且寿命很短，故骨髓检查时血细胞增生活跃，但制造出来的血细胞在外周血中寿命缩短，造成一系或以上血细胞数量减少。MDS中某些患者可稳定多年，甚至10余年，有时还有好转的趋势，但有部分患者缓慢向急性白血病转化，甚至少数患者可在数月甚至数周内快速转化为急性白血病，其中多数转化为急性髓细胞白血病。故MDS又曾称为白血病前期。MDS属于一种老年病，因为80%以上的患者年龄＞60岁，儿童中很少见，男性较女性多见，比例约为1.8∶1。MDS病因至今未明，仅发现一些可疑的危险因素，如放射线、化疗药、长期接触重金属、染发剂等。此外，MDS患者中存在染色体异常、癌基因和抑癌基因异常、骨髓造血干祖细胞体外培养生长异常，及免疫功能异常等。总体上而言，MDS的病因及发病机制尚未确定。临床表现通常以贫血为最主要的临床征象，患者常有头晕、乏力、心悸、气短等症状。血小板明显减少，低于20×109/L时可有不同程度的出血，但较急性白血病少见，程度也较轻，表现为皮肤出血点及淤斑、鼻出血、牙龈渗血、育龄期妇女月经过多或淋漓不尽，内脏出血较少见。白细胞及中性粒细胞减少，但严重的感染并不常见。此外，肝脾、淋巴结多无明显肿大。向急性白血病转化阶段，其临床表现可逐渐或突然加重，如感染、出血倾向，或出血明显，甚至突发颅内出血而偏瘫、意识不清。相关检查1.血常规外周血多表现为全血细胞减少。贫血以中度贫血多见，即血红蛋白在60～80g/L左右。白细胞多在2×109/L～3×109/L，少数更低；在转化为急性白血病时可逐渐升高，甚至高于10×109/L。血小板常在20×109/L～60×109/L，少数更低。部分患者可仅表现为一系血细胞或二系血细胞减少，少数病例白细胞反而轻度增高。2.骨髓、外周血检查可出现一系、二系或三系血细胞发育障碍导致的形态异常，这是诊断MDS的必要条件。（1）红细胞生成异常表现为成熟红细胞大小不等，出现大红细胞，甚至巨大红细胞；外周血可见有核红细胞；骨髓中有核红细胞显示巨幼变，细胞核和细胞浆发育不平衡；做铁染色时，可见部分有核红细胞内铁颗粒围绕细胞核排列，称为环状铁粒幼细胞。（2）粒细胞生成障碍中性粒细胞胞浆中颗粒减少或增多，也可缺如；正常的成熟分叶核细胞大多分叶3个左右，MDS时仅有2个分叶，甚至不完全的2个分叶，或分叶过多，达5个或以上；粒细胞也可呈巨幼变，即个体变大；出现数量不一的原始细胞，即等同于白血病细胞。（3）巨核细胞生成异常外周血出现巨大血小板，骨髓中出现小巨核细胞（正常骨髓的巨核细胞均个体很大），且巨核细胞核分叶增多，胞浆颗粒减少。大多数病例仅经骨髓穿刺，抽取骨髓液涂片即可做出诊断。3.染色体检查染色体异常在MDS十分常见，但尚未发现标记染色体（即发现此异常染色体就可做出诊断）。较常见的异常为-5（5号染色体缺失）、-7、+8（8号染色体多一个）、5q-（5号染色体长臂缺失）、7q-、11q-、12q-、20q-。4.骨髓干细胞培养对诊断也有参考价值。主要表现为培养的干细胞集落减少、生长不良。临床诊断主要依靠临床、血象和骨髓的病态造血改变并除外其他引起病态造血的疾病。诊断应考虑以下3点：①至少有2个系列的骨髓造血异常；②若仅有1个系列的造血异常，需伴有血细胞的克隆异常；③需排除其他血液病（巨幼红细胞贫血、药物引起的造血异常、肝衰竭引起的慢性贫血、免疫因素所致血细胞减少，非造血系统的恶性肿瘤病）。分型：①难治性贫血（RA）：骨髓中原始细胞＜5%，血中原始细胞＜1%；②难治性贫血伴环状铁幼红细胞（RARS）：骨髓中原始细胞＜5%，血中原始细胞＜1%；同时骨髓中出现环状铁粒幼红细胞＞15%；③难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）：骨髓中原始细胞5%～9%，血中原始细胞＜5%；④难治性贫血伴原始细胞增多在转变中（RAEBt）：骨髓中原始细胞10%～19%，血中原始细胞5-19%.⑤慢性粒-单核细胞白血病（CMML）：骨髓象及血象似RAEB，但血中单核细胞≥1.0×109/L。治疗1.造血干细胞移植迄今为止骨髓增生异常综合征尚无疗效确切的药物可用，目前唯一可能治愈骨髓增生异常综合征的方法是异体造血干细胞移植。（1）异体造血干细胞移植虽可根治部分骨髓增生异常综合征患者，但移植相关的死亡率高达40%以上，另有20%左右的复发率，真正能长期无病生存，甚至认为已根治者仅40%左右。因此，选择移植需慎重。此外，MDS中最后转化为急性白血病者并非全部或大多数，也仅30%左右，故一些相对病情稳定的亚型，如RA及RAS亚型通常不主张积极进行造血干细胞移植。目前较一致的观点是，原始细胞比例高（血和骨髓之一超过5%）、具有不良染色体、2系及2系以上血细胞减少者，也就是根据上述几项进行预后评分的积分高者考虑进行移植。但移植的前提是患者年龄必须小于50岁，同时有HLA配型一致的供者。总之，要严格掌握移植指征。（2）自体造血干细胞移植由于难于完全清除体内异常克隆的发育不良的造血细胞，包括抽取自体骨髓和外周血的造血干细胞中也混有上述异常克隆的造血干细胞，复发率高，效果不理想，故很少推荐选用。2.分层治疗MDS亚型多，不同亚型的病情有很大的差异，用同一药物或同一方案治疗不同亚型显然不尽合理。不同亚型的自然病程有较大差异，中位生存时间在RAS为49个月、RA为37个月、CMML为22个月、RAEB为9个月、RAEBt为6个月。因此，各亚型的治疗策略应有所区别。3.对症治疗根据统计，骨髓增生异常综合征真正转变为急性白血病的病例在30%左右，而70%左右的病例一直处于顽固性血细胞减少状态，临床出现相应的症状和并发症，主要表现为贫血引起的各种症状、白细胞减少招致的各种感染，以及血小板减少导致的各种程度不一的出血。治疗上主要应对上述的临床表现给予相应的支持治疗：（1）补充、替代治疗贫血严重者（血红蛋白通常≤60g/L）定期输注浓缩红细胞；有明显出血者（血小板通常＜20×109/L）定期输注浓缩血小板。（2）治疗各种感染性并发症根据感染情况分别选用抗生素、抗病毒药、抗真菌药。严重感染伴白细胞，尤其是中性粒细胞明显减少（通常＜1×109/L）时，也可短期选用粒细胞集落刺激因子（G-CSF），但无感染者，即使白细胞很低，也不推荐长期或定期使用，因为此类药物增高白细胞的作用短暂，停药后1～２周即失效，白细胞又降至原有水平。（3）药物纠正贫血部分病例使用红细胞生成素（EPO）有效，可升高或稳定血红蛋白，停止或减少输血。骨髓增生异常综合征患者应用红细胞生成素时，剂量要大（每日10000单位，每周3～5次），部分病例才有效果，然花费也多。（4）药物纠正血小板减少如无明显出血，单纯血小板减少时不主张选用。血小板生成素（TPO）、白细胞介素-11（IL-11）有暂时提升血小板的作用，达到止血目的即可，不宜长期应用。