中医门诊电子病历的现状与创新方法

中医门诊电子病历的现状与创新方法

[摘要]目的论述中医门诊电子病历国内外研究的现状，以及创新发展的途径与方法。方法：根据中医学理、法、方、药，辨证论治的特点，及医生四诊检查→辨证论治→处方用药的规律，智能化模拟临床中医师临诊思路，集模板和词库的优点，采用“成方加减输入”的方法，在标准电子病历的基础上拓展中药饮片处方的功能。并且能实现与任何厂家的HIS系统无缝对接，建立有中国特色的具有中医药特色的门诊电子病历。结论：研发具有中医特色的信息化系统，必将对建设有中国特色的社会主义医疗卫生保健事业有着极其重要的作用。[关键词]中医；中药处方；电子病历；医院信息系统：0．引言电子病历（EMR,ElectronicMedicalRecord）是医院实现病历电子化的重要系统模块，它主要为医生提供高效的电子处方、管理平台，是所有医疗信息、管理信息、财务信息交汇的场所，并为以后的病历统计分析提供有效的手段，对提高医生的医疗水平起到很大的作用。是医院信息化（HospitalInformationSystem）发展到一定阶段的要求和产物。。1．应用现状：由于我国电子病历的研究起步较晚，临床和科研界仅仅是进行局部性的实验性电子病历工作。目前国内的电子病历只是将传统的纸病历，通过相关的医疗信息资料知识数据库完成电子化的病历管理模式。也就是说目前使用的只是纸病历的电子版，只是向EMR迈进的第一步，它具有可拷贝、书写快、文字清晰可辨，不易涂改或缺漏某些内容等优点，大大提高了医生的工作效率，但又存在缺乏特定文本编辑语法、知识库、关键词等辅助编辑功能软件，以及缺乏完善的实时智能医疗质量监控系统，容易出现拷贝垃圾过多、病历内容重复、时间内涵颠倒等病历质量问题。但是目前开发出的只有用于西医药和中成药处方功能的电子病历，国内外都没有涉及中医药尤其是中药饮片处方和具有中医辨证论治智能化功能的中医医生工作站系统，目前最迫切需要解决的问题是输入方法，病历数据的采集和使用集中体现于临床医生的日常工作中，许多医生，尤其是刚接触计算机的医生最困难的是文字输入，尤其中药饮片处方需要大量的书写工作，费时费力，某些医生字迹潦草难以辨认，给患者取药造成很大麻烦。中药大量方剂、经验方难以准确记忆。国内外尚没有中药饮片处方的输入软件，还靠键盘敲入一个个药名，耗时耗力，尤其对老年医生更加困难。这也是提高工作效率的一个颈瓶。因此，应大力研究开发方便高效的信息录入手段，让医生集中精力于病人的治疗过程。目前应用的某些方法如语音输入、扫描仪扫描及模板、词库辅助录入方法，有公共模板和个人模板；建立自动或半自动提取词库，都是辅助键盘录入的较好方法，可以加快输入速度我们于2006年设计完成了中医药特色的门诊电子病历软件，其创新思路在于：根据中医学理、法、方、药，辨证论治的特点，及医生四诊检查→辨证论治→处方用药的规律，智能化模拟临床中医师临诊思路，集模板和词库的优点，采用“成方加减输入”的方法，在电子病历的基础上拓展了中药饮片处方的功能。2设计与实施方案设计方案总体要求：规范化、人性化、安全性。2.1规范化在编写过程中以“中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语·疾病部分GB／T16751.1-1997”为标准疾病名称，并采用其附注的定义。证侯分型、治疗法则、处方用药参照了全国高等中医药院校规划教材（中国中医药出版社出版）中医内科学、中医外科学、中医妇科学、中医儿科学、中医耳鼻咽喉学、中医眼科学、中医伤科学等中医教科书。建立中医饮片建议处方库，药品名称一律使用药品正名，符合《中华人民共和国药典》一部2005版，药典没有收录的参考了《中药大词典》。系统设计的模板符合卫生部《医疗机构病历管理规定》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定。以及医疗保险处方、用药的规定要求，能够妥善保存病历，积累病历资料，有利于临床科研总结、医院信息化管理和必要时的法律举证。建立“十八反”、“十九畏”的用药配伍禁忌规则。当医生自由输入药品时，或一张处方内包含了一个以上的建议方时，系统自动进行校验，自动删除重复药名。每味药根据《药典》设置最大剂量值。当发现违反以上规则时给出提示信息框。按照国家中医局规定的标准，四列一行打印中药标准处方。建立饮片处方的用法，如“水煎服”、“外洗”等，供处方时选择。建立每味中药饮片特殊用法，如“布包”、“先煎”、“后下”、“烊化”等，打印处方时可以自动显示。2.2人性化根据医生四诊检查→辨证论治→处方用药的规律，智能化模拟临床中医师临诊思路，集模板和词库的优点，采用“成方加减输入”的方法，在标准医生工作站的基础上拓展了中药饮片处方的功能。共编辑了22类600余种疾病，1900余个证候和相应的治疗法则、可能使用的790余个备用处方，每个证候、处方可能需要加减的备用药，供临床医生参考。为了体现人性化，医生可以自行对疾病名称、治疗法则、备用处方、备用药库进行维护补充，把本科室或本人的经验处方、协定处方补充进去以利于临床科研和总结经验。可以利用模板书写病历，包括简单病历、首次就诊病历等。各种特殊病历也可以由用户自己创建与设计。可以即时完成划价，患者当时既可以了解药费、药价和全部治疗费用，方便了患者。并且可以根据医疗保险需要，实现对药方总价实现控制，杜绝大处方出现，有利于医疗保险的管理。实现无障碍与任何HIS系统对接或单独使用，既可以用于中医专科医院，也可以用于社区门诊。2.3安全性病历作为司法依据，其真实性是重中之重。采用加密存储格式，文件在存放和传输过程中确保安全；实行保存修改记录痕迹技术，保证病历信息的原始性。对本次就诊后的门诊病历、打印的处方和已签名的病案记录一旦存储就不能更改和删除；建立用户名、密码、权限；建立医生等级管理，确保书写本人签名。从而保证病历信息的真实性，以便将来作为法律依据。3临床操作流程与方法四诊合参、辨证论治→选择疾病和证候（图1）→选择该证候参考处方→打印并存储病历。此处为图1位置处方的加减：鼠标点选实现处方加减，如选中某个药名、按删除按钮即可减去该药品。操作界面右侧处方名称下部会自动列出该处方治疗此种疾病时可能增加的备用药品，点击即完成加药。每味药品有缺省剂量值，根据需要点击药品旁的上下箭头可加减剂量。用户可以自行维护备用处方、备用药。4饮片处方打印要求按照国家中医局规定的标准要求设计处方模板，自动打印疾病诊断、治疗法则、处方名称。饮片名称按规定要求一行四列，自动打印药品特殊用法，如先煎、后下、包煎等。自动打印处方用法、数量、日服用次数（图2）。医院药房暂缺的药品特殊显示，打印外购方。此处为图2位置5软件使用5.1独立使用当HIS无法提供接口数据的时候，人工维护系统中自带的药品库，可以实现脱离HIS的独立工作。系统仍然可以打印处方和检验检查申请单，患者凭单到收费处交费。5.2与其他HIS连接系统留有与任何HIS交换数据的接口，同时具备开中成药和西药处方的功能，复诊时可以复制、更改过去的处方，开各种临床检验、检查申请单，书写门诊病历，建立门诊病历库有利于临床资料收集、整理、经验总结和医院信息化管理。6总结①中医门诊电子病历提供的是一个提高门诊工作效率的手段和操作平台。本系统使用国家标准的疾病、证候名称和国家药典规定的饮片名称，极大地促进中药饮片处方规范化、标准化。②大大提高医生书写饮片处方的工作效率，大部分工作均可以应用鼠标点击完成，尤其方便了老年医生。③医生可以随时根据需要维护和扩展系统中的数据，包括诊断—处方的关联，增加备选处方、备用药及其他内容，使其更方便自己使用，更具人性化。同时起到辅助记忆处方的作用。④符合医疗保险处方和医疗保险用药要求，极大地方便了患者就诊，做到用药和药价知情，具有较好的社会效益。⑤能够妥善保存病历，积累病历资料，有利于临床科研总结和医院信息化管理。⑥目前中医门诊电子病历不涉及疾病的人工智能诊断和辅助诊断，只用于门诊病历的书写记录和处方的快速检索、选取、打印。⑦系统不依赖于HIS厂商的应用软件，既可以单独应用，也可以与任何HIS厂商的应用软件进行数据对接。7．展望最近10多年来，世界各国都面临着医疗成本日益增加，医疗供需矛盾日趋扩大，一场几乎是全球范围内的医疗保健制度改革方兴未艾。由于这场改革所追求的目标是降低医疗成本，提高医疗质量，这就要求必须有一个与之相应的以病人为中心的集管理、医疗等为一体的医院信息系统。加紧对电子病历(EMR)的创新与开发、电子病历相关的法律法规以及临床规范等问题研究，是医院计算机网络化管理及医院现代化管理的必然趋势。我国有6.8万所医院，卫生人员总数达541.90万人，可以说是世界上最庞大的医疗体系，其中中医药在保障人民健康方面有举足轻重的作用，搞好医院的改革、研发具有中医特色的信息化系统，必将对中医实现规范化、现代化、国际化，建设有中国特色的社会主义医疗卫生保健事业有着极其重要的作用。参考文献司同，林忻，杨玉文，等，中医门诊医生工作站软件的设计与实现[J]中国临床康复2006，43（10）：183-185中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语·疾病部分[GB]／T16751.1-1997全国中医药高等教育学会、全国高等中医药院校.新世纪全国高等中医药院校规划教材[M].北京：中国中医药出版社，2003中华人民共和国药典委员会.中华人民共和国药典（一部）[M].北京：人民卫生出版社，2005江苏新医学院.中药大词典[M].上海：上海科学技术出版社，1977图1选择疾病和证候图1选择疾病和证候图2打印出的饮片处方