朱良春医案医话集之--治疗颈椎病经验和特色选析

朱良春医案医话集之--治疗颈椎病经验和特色选析

颈椎病或谓颈椎综合征，症状繁杂，治法较多，见仁见智，后学者莫衷一是，吾师朱良春教授执简驭繁，法拟：通补兼施，益肾蠲痹；平肝通络，新痹治肝；虚损不营，平补阴血；顽痰深伏，峻药导痰。笔者概括其治颈椎为四法32字，颇具实用，结合历年验证临床，确有佳效，此乃朱师治疗痹证，辨轻重缓急，先因后果，真假同异之三要的具体运用。朱师不囿于颈椎病按颈椎骨关节(包括椎间盘)退变增生之说论治，亦不囿于单纯的按肝肾不足论治。乃按虚、寒、湿、痰、瘀、热之轻重缓急，因果，同异之理拟定治法、方、药，此乃“园活宜从三思，执持须有定见”。既能执持，又能园活，其能方能园之谓也。徐灵胎有治病“重在灵活”之说，深究老一辈临床家之执持和园活，经验和特色，乃确有如入金谷之园，神色夺目，博而不繁，详而有要，综合究竟，直窥渊海，读者如细细品味，定别有洞天。颈椎病，属中医学之痹证、痿证范畴，颈椎及其椎间盘退行性变所引起的头颈、四肢、上胸背、内脏症候群，统称为颈椎病，或称颈椎综合征。临床所见颈椎病轻重悬殊，症状复杂，今之伤科分型，大致有五：

①神经根型：颈、肩、臂、手放射性疼痛。麻木及局部肌肉痉挛、无力、萎缩等；

②脊髓型：下肢沉重、无力、腰酸、尿频、排便无力、步态不稳、渐致下肢痿瘫，甚者二便失控；

③椎动脉型：证见头痛、眩晕、视力障碍、耳鸣耳聋、心悸不寐；

④混合型：上述几型混合并见；

⑤其它型：如交感神经或食道受压或刺激所致症型。朱师治疗颈椎病，执简驭繁，颇具特色，笔者概括朱师治颈椎四法为：通补兼施、益肾蠲痹；平肝通络，新痹治肝；虚损不荣、平补阴血；顽痰深伏、峻药导痰。今选析朱师所拟四法之理、法、方、药以飨同道。

1、通补兼施治颈痹益肾蠲痹汤丸理“益肾蠲痹丸”是朱师7O年代的研究成果，是以温肾壮督、钻透逐邪、散瘀涤痰(地黄、当归、淫羊藿、肉苁蓉、鹿衔草、老鹳草、寻骨风、徐长卿)和血肉有情之虫类药(全蝎、蜈蚣、蜂房、炙乌梢蛇、地鳖虫、僵蚕)配伍而成，功能益肾壮督、蠲痹通络、标本兼顾、攻补兼施。对上述的颈椎病属神经根型，中医辨证属痹证型或混合型，配合汤剂，阳虚者配合“阳和汤加减，阴虚者配合六味地黄汤”加减疗效卓著。近人研究，颈椎椎体及椎间盘，(类似于筋骨)发生退行性变，颈椎长轴缩短，椎动脉长度相对增长，骨赘长期刺激，动脉相继发生慢性损伤或因长期劳损，血管硬化以至血栓形成。这说明椎动脉供血不足之病因是多方面的，也说明骨、筋、脉等必然因衰老而出现不适应，或不平衡状态。肝肾不足和衰老加外伤或风寒湿邪，则是本病发生和发展的原因。肾藏精，主骨，肝藏血，主筋，颈椎病的病损在于筋与骨。督脉循行脊背，贯颈项头顶，乃奇经八脉之一。八脉隶于肝肾，八脉虚证，多由肝肾亏损所致。此病乃标实而本虚之证，久病必虚，久病入络。肝肾不足是本虚，挛急痹痛，肝风络瘀，顽痰深伏为标实。急则治标，缓则治本，平肝通络，峻药导痰，行气血，祛风湿，熄肝风以缓其急，补肝肾，养阴血，填精髓以治其本。以补为主，以通为用，确是治疗本病之关键。明-王肯堂在《证治准绳》中指出，痹证之病因：“有风、有湿、有寒、有热、有挫闪、有瘀血，有滞气、有痰积、皆标也、肾虚、其本也。”因此，朱师拟用“益肾壮督”治其本，“蠲痹通络”治其标，乃意在改善局部组织的血液循环，增加受累神经和退行骨质营养物质的供应，此即取效之理。历年来，笔者仿朱师之法治愈多例颈椎病属痹症型者，均疗效巩固。曾治唐男，年届天命，颈项强痛，右肩臂酸重、疼痛、麻木，伴头晕，肢冷恶寒，经常失眠6年、血压、血脂、心电图、均属正常，颈椎摄片报告生理曲度僵直，颈椎4～7后下缘骨质增生，颈5、6椎间隙狭窄，查右侧颈部肌肉紧张，颈椎4～7椎体棘突偏右侧压痛明显。前医均诊为混合型(神经根型合椎动脉型)颈椎病，中医属痹证型，审舌暗苔自腻，脉沉弱。证属肝肾不足、风寒痹阻，治以益肾壮督，蠲痹通络。方用“阳和汤加减合益肾蠲痹丸”治之，药用：葛根、鹿角霜，熟地，当归、生黄芪、威灵仙各30g，麻黄、桂枝、补骨脂、木瓜各12g，甘草6g。日1剂，水煎服，另处益肾蠲痹丸(市售)8g装3O包．每服8g，每日3次饭后服。服药1O剂，诸症明显减轻，继服30剂，诸症基本消失，颈项活动自如，嘱守服益肾蠲痹丸3～6个月。配合每日服鹿角胶10g，追访3年无复发。

2、平肝通络治颈痹稀莶芍草汤方理颈椎病证见肝阴不足致肝风上扰，而发于春令或恼怒之后，颈项胀痛，转侧不利，头痛眩晕，或头部冷感，呕恶胸闷，心烦易怒，口苦咽干，失眠便秘、舌红苔黄、脉细数者，多属新痹。河间六书云：“头目眩晕者。由风木旺.....而木复生火，风火皆阳，两阳相搏，则为之旋转”。盖肝阴亏损，颈部经络失荣，虚不恋阳，肝风肝火上扰，故眩晕，头痛脑胀；水火不能既济，故失眠便秘；肝血虚不能上荣于脑，故头部冷感；肝阴不足。津亏液少。筋脉失养则筋挛颈强，转侧不利；肝火亢扰，则心烦易怒，口苦咽干；肝气肝火上逆致胃失和降，则胸闷呕恶，经云：“东风生于春，病在肝，俞在颈项”。故春气通于肝，若颈项痹痛发于春令或恼怒之后，当责之于肝，治宜柔肝、平肝、通络。朱师治疗此证型，主平肝通络之法，方拟“稀莶芍草汤”，药用：稀莶草、赤白芍、制首乌、葛根、牛蒡子、钩藤、刺蒺藜各15g，僵蚕、甘草、蝉衣各6g。笔者历年仿用，每收佳效。方中稀莶草、赤芍平肝化痰，通其脉络，清泻肝火、导其湿热。此症当属新疾，不同久病，取“芍药甘草汤”加味敛阴和阳，各极其妙。盖阴将竭未竭，无事大滋，阳将亡未亡，无事大温。大滋则逼其阳亡，大温则促其阴竭。“芍药甘草汤”乃伤寒误治，救其阴虚，证非寒实热实，亦非真正亡阳亡阴，用此方斡旋，恰如分际，朱师取此方加味，治新病颈痹，亦当轻重适应，方中伍以牛蒡子、僵蚕意取牛蒡子、俺蚕二药均化高处络中之风痰，通十二经脉，牛蒡子能升能降，主治上部风痰，颈项痰核，味辛能散结，味苦能泄热，且性冷滑，开上启下；蝉衣质轻性浮，达表驱风，气清凉散；又选钩藤、刺蒺藜手足厥阴之药，盖足厥阴主风，手厥阴主火，钩藤、刺蒺藜通心包于肝木，盖风静火熄，则诸证自除，钩藤不仅疏泄外风，亦能平熄内风。刺蒺藜镇肝风，泻肝火、益气化痰、散湿破血。亦有凉血养血、善行善破，专入肺、肝，宣肺之滞，疏肝之瘀之说。首乌养肝血、补肝肾、和阴阳，意取标本同治。“首乌入通于肝，为阴中之阳药，故专入肝经以为益血祛风之用，其兼补肾者，亦因补肝而兼及也。”颈椎病初发，当审风痰痰热，滞于颈项之络，项背为诸脉会通之处．乃是气血痰瘀最易凝结之地，督脉起于长强，入肾过腰、脊、颈椎，止于龈交。督乃总督一身之阳，敷布太阳，通行少阴，统帅颈脊经脉之气血，颈椎病必先出现肾督功能失常，使阳气不利，经络脉道气血不畅，渐成瘀滞，又因肾气虚乏，乃致太阳膀胱气化不利，三焦代谢失常，湿痰留滞经脉，亦成痰结，故颈椎病推其因是肝肾阴血亏虚，督脉失养，导致颈椎骨关节(包括椎间盘)退变增生。因此，平肝通络．补养肝血，标本兼顾，乃防微杜渐之治。笔者曾治姚姓妇，年届不惑，时值孟春．颈项胀痛1月．活动不利，起于情志不遂，经医院x光摄片检查，有轻度颈椎骨关节退变增生，血压正常，经中西药治疗1月少效，初诊自述，除颈项胀痛，转侧不利外，伴有头部冷感，烦躁失眠，口干苦，便秘等症，审舌红，苔薄黄，脉细数，诊为肝阴不足，肝风上扰证，投“稀莶芍草汤”加桑椹15g。水煎服，日1剂，5剂后复诊，诸症基本消失，再进5剂告愈，属以六味地黄丸善后，2年后因他病来诊谓无复发。

3、顽痰深伏用峻药导痰重用星夏效顽痰深伏或痰饮多年停伏中脘，逆之于上，乃有颈项或肩臂筋脉挛急痹痛，诸药不效之证，朱师选用“导痰汤”《济生方》合《千金方》“指迷茯苓丸”原名“指迷丸”加减，创“加味导痰汤”配合“益肾蠲痹丸”标本同治，笔者仿朱师之法，结合自己多年使用南星、半夏的经验，多收著效。喻嘉言谓“江河洄薄之处，秽浊从积，水道日隘，横流旁溢自所不免。”颈椎病症状繁杂，有非常法所能除者，应着眼寒湿痰饮久伏中脘．横流旁溢，逆之于上，重用南星，半夏，导痰而下，多收奇效。笔者曾治汤男，年届天命，患颈椎病7年，屡经理疗、推拿、牵引、中西药多法治疗无效，时值长夏，自述月来诸症加剧，尤诉颈项并右上肢挛痛常发，酸麻无力，夜难入寐，纳差便溏。审舌淡苔白薄，脉沉滑，展视颈椎拍片，提示

4、5、6椎增生肥大。椎间隙变窄，又索其前医处方，除西药外，中医亦曾用益肾壮督，活血化痰、通络蠲痹汤药多剂，诸症不减，遂按顽痰水饮深伏论治，投“加味导痰汤”药用：生半夏、穿山龙各6Og，生制南星各15g，炒枳实18g，茯苓20g，风化硝(入煎)8g，陈皮、生姜、甘草各6g，威灵仙、肉苁蓉、当归、鹿角霜各30g。水煎服，日1剂。另处“益肾蠲痹丸”(市售)8g装6O包，每服1包，日3次，饭后服，服药5剂，诸症大减。续服15剂，诸症全除，嘱以益肾蠲痹丸善后巩固，追访2年无复发。导痰汤乃二陈汤加南星、枳实。二陈乃除寒痰湿痰正药，本方为治顽痰胶固或痰饮深伏，非二陈或指迷茯苓丸所能除者。二陈为和中平妥之方，可以理气，可以除痰，“指迷丸”原治痰饮停伏中焦所致的肩臂挛痛。导痰汤中南星以助半夏除痰，则除痰之力大，枳实以助陈皮理气，则理气之功宏，盖脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾湿生痰，上注于肺，乃由下逆之于上，此方则由上而导之使下。本方用半夏独多，降之即所以导之，故名导痰。生南星、生半夏为冲动性祛痰药，性力颇强，证见阴寒痼闭，湿痰坚凝，用之对证，功效颇著，笔者曾在朱师系列经验连载中多次引证用药体会，自80年代初至今，历年使用生南星、生半夏，颇能提高疗效，今将使用生南星、生半夏总结三要：一要严嘱煎煮时间，大剂量半小时，小剂量20分钟，且1剂分3次服；二要辨属实证，体实，确属阴寒痼闭，湿痰坚凝；三要时时不忘扶正，生半夏、生南星毕竟是峻猛药，久用多用必伤正气，知三要者，万无一失也。古方的精华不可丢，观仲圣用生半夏剂量之大，古方三生饮、七生丸、大醒风汤等南星均生用，当代名医岳美中赞尝的浙江东阳金希聪先生用生南星、生半夏之实践，吾辈应大胆继承