女性排尿生理

女性排尿生理

女性排尿生理王建六(北京大学人民医院,北京100044)中图分类号:R699.7　　　文献标识码:B女性排尿生理功能涉及膀胱储尿和定时经过尿道排尿。膀胱自主控尿和排空机制较为复杂,需要中枢神经和外周神经系统功能正常,需要膀胱壁、逼尿肌、尿道以及盆底支持组织解剖位置和功能正常,其中任何一个部分出现结构或功能异常,都会导致排尿功能异常。下面简要介绍女性正常排尿生理功能及相关神经生理学。1　女性排尿机制1.1　膀胱的储尿机制　在膀胱充盈的生理过程中,尽管尿量增加,但膀胱内压并不增加,这个过程称为“膀胱适应性调节”,主要是由于平滑肌以及膀胱壁结缔组织有被动的弹性和黏弹性的特性。当膀胱充盈增加达到膀胱内压的临界点,逼尿肌的收缩力由于脊髓交感神经反射激活而被抑制,导致副交感神经节传导被抑制,从而刺激了膀胱体的β-肾上腺素能受体。这些因素在膀胱充盈和储存尿液过程中发生网络状的相互作用,使得尿道内压力随着膀胱容量变化几乎不增加。1.2　尿道控尿机制　由于尿道位于阴道前壁的上方,所以阴道前壁的支持结构直接影响尿道的支撑。阴道前壁连接到盆筋膜腱弓,它由肛提肌筋膜汇集而成。研究发现,膀胱颈和耻骨后尿道邻近组织的完整支撑作用是在压力状态下维持控尿所必需的。阴道前壁对尿道的支撑可以因为阴道壁与肛提肌的连接在盆筋膜腱弓发生缺陷而改变。　　尿道括约肌有1/3像肛门括约肌一样为环行的肌肉包绕在尿道管腔周围,其他的女性尿道括约肌是尿道收缩肌和尿道阴道括约肌。如果一个妇女能自主控尿,那么无论在静息还是压力条件下,尿道内压力都必需高于膀胱内压力。在静息状态下,尿道的阻力来自尿道平滑肌、尿道壁的弹性和血管分布以及尿道周围肌的相互作用。1.3　肛提肌在控尿中的作用　肛提肌包括耻尾肌、髂尾肌和耻骨直肠肌,对控尿有意义的是耻尾肌,它收缩时能把盆底紧紧向上托起进入到盆腔。这种作用给尿道提供了坚实的靠板。因此,临床上通过盆底锻炼加强肛提肌收缩力,从而提高女性的控尿能力。　　肛提肌和尿道周围肌在维持控尿方面具有双重作用,一方面提供了尿道的静息张力和辅助支撑(慢抽搐纤维),另一方面又在腹压增加时快速收缩(快抽搐纤维)。这两群躯体肌肉的综合作用对正常的控尿至关重要。在腹压快速增加和排尿中断时,尿道周围肌出现自主和反射性地收缩,主要是尿道中段和远端的尿道压力增加。　　总之,一个妇女能正常控尿依赖于多种不同机制的相互联系。2　女性排尿相关神经生理学2.1　排尿相关神经通路　膀胱平滑肌主要由副交感神经支配,而尿道和膀胱颈的平滑肌是由交感神经支配。阴部神经的分支支配尿道外括约肌中的骨骼肌。这些神经是脊髓到下泌尿道的传出神经通路所构成。　　支配逼尿肌的副交感神经从脊髓的骶2~4发出。如所有的副交感神经一样,前神经节的神经递质是乙酰胆碱,但后神经节的神经递质随着靶器官的不同而变化。尿道平滑肌的后神经节副交感神经递质是氧化亚氮,而逼尿肌平滑肌是通过乙酰胆碱和三磷酸腺苷作用。　　交感神经系统的作用是松弛膀胱和收缩尿道。无论在副交感神经系统中乙酰胆碱作为前神经节神经递质是否被分摊,后神经节的神经递质都是去甲肾上腺素。脊髓由胸10至腰2发出交感神经控制膀胱,经后神经节、下腹神经传达到靶器官。　　传入到下泌尿道的躯体神经主要来自阴部神经,它是由脊髓骶2~4发出的。脊髓骶2~4节段的运动神经元位于Onuf’s核。神经递质乙酰胆碱在尿道外括约肌中与烟碱受体发挥作用。　　副交感、交感和躯体神经传出通路也是下泌尿道向脊髓和中枢神经系统传入感觉的中继站。副交感神经的感觉受体(Aδ和C纤维)同时传递储尿时膀胱容量、排尿时收缩幅度两种信息。提示副交感神经既控制起始排尿,又在排尿过程中维持膀胱收缩。2.2　协同反射　中枢神经系统和下泌尿道神经通路的相互作用是协同反射,可能是一方激活,另一方被抑制,如副交感神经兴奋引起逼尿肌收缩,继而尿道松弛,这种反射抑制交感神经的活动以及躯体神经控制的尿道平滑肌的收缩。2.3　膀胱储尿神经生理　膀胱膨胀导致骨盆神经传入冲动释放。经过阴部神经核的突触,阴部神经传出冲动导致尿道外括约肌收缩。同时,交感神经传入冲动至腹下神经。经交感神经核的突触,传出冲动导致:①副交感神经节后神经元信息传递的抑制,从而抑制逼尿肌收缩;②膀胱颈的张力增强。其净效应是尿道内压仍高于逼尿肌产生的压力,从而有利于尿液储蓄。2.4　膀胱排尿神经生理　盆神经传入神经沿着脑桥排尿中心的脊髓和突触传递上行。下行传出神经通路导致:①阴部神经冲动传递抑制,从而使得外括约肌松弛;②交感神经冲动传递抑制,使得膀胱颈开放以及副交感神经节后神经元传递冲动;③骨盆副交感神经冲动传递,引起逼尿肌收缩。其结果是逼尿肌收缩后,尿道外括约肌立即松弛降低尿道内压,排尿开始。2.5　膀胱排尿停止神经生理　尿流为自主性中断。阴部神经核的运动复合神经突触发出神经冲动至下行的皮质脊髓通路,导致尿道外括约肌收缩。同时,控制逼尿肌收缩的副交感神经冲动被抑制,而交感神经激活使得膀胱逼尿肌松弛、尿道平滑肌收缩。尿道内压高于膀胱内压,引起尿流中断。3　女性排尿生理过程　　尿液在膀胱内储存达一定量时,引起反射性排尿,经尿道排出体外。正常情况下,膀胱达到一定容量后进入尿的排空阶段,当牵拉感受器感受到膀胱胀满的信号,并传至中枢系统,在合适的时间和地点开始自动排尿称排尿反射,该生理过程为脊髓反射的重要组成部分,高级中枢可抑制或加强其反射过程。当膀胱内无尿时,膀胱内压力为零,当膀胱内尿量在30~50ml时,其压力上升至5~10cmH2O,当膀胱内尿量为200~300ml时,膀胱内压升高并不明显。当膀胱内尿量300ml时,膀胱内压才明显上升,膀胱壁上感受器受牵张刺激而兴奋,神经冲动沿盆神经传入纤维传至脊髓骶段的排尿反射初级中枢,同时冲动也传至脑干和大脑皮层的排尿反射中枢,产生尿意。在发生排尿反射时,骶段脊髓排尿中枢的传出信号经盆神经传出,引起逼尿肌收缩,尿道内括约肌舒张,尿液被压向后尿道,刺激尿道感受器,冲动沿阴部神经再次传至骶段脊髓排尿中枢,使逼尿肌收缩增强,膀胱内压上升,膀胱颈位置下降,并开放呈锥状,开始排尿。脑干对于排尿反射的调控可使逼尿肌收缩直至膀胱完全排空。　　正常的排尿是一个自主性行为,包括反射协调的尿道松弛和膀胱持续收缩至膀胱彻底排空前。在健康妇女中,排尿反射并不是一个简单的节段性骶反射而是受脑桥排尿中枢调节。排尿反射的随意控制是受大脑皮质额面和脑桥之间连接的调节,尿道外括约肌的随意控制是通过连接额皮质和骶脊髓腹侧角的阴部神经核之间的皮质脊髓通路发挥的。　　从尿动力学来讲,排尿反射开始于尿道和盆底横纹肌突然彻底的松弛以及尿道内压的降低。随后,逼尿肌整体高协调性收缩引起膀胱内压升高,膀胱颈和远端尿道开始下降并形成漏斗形,排尿开始。排尿反射的脑干调节允许逼尿肌收缩足够长的时间以彻底地排尿。随着排尿自主性终止,尿道和盆底横纹肌开始收缩而使得膀胱底抬升,尿道内压增高,逼尿肌被反射性抑制,排尿结束。　　总之,女性排尿生理过程较为复杂,涉及盆底解剖结构如肌肉、韧带以及复杂的神经支配等。只有正确理解和掌握了女性排尿生理机制,才能正确处理临床上各种排尿异常问题。参考文献　崔竹梅.女性尿道支持组织与排尿生理[J].山东医药,2006,46(24):89-90.　王建六主译.妇科泌尿学与盆底重建外科[M].北京:人民卫生出版社,2008:15-29.(收稿日期:2009-09-05)