盆底功能康复治疗

盆底功能康复治疗

文章摘要：妊娠和分娩使女性盆底筋膜、韧带，肌肉等组织发生损伤，产后盆底肌力下降，易罹患盆底功能障碍性疾病。

产后积极进行盆底复健，能有效的促进盆底肌力恢复对防治盆底疾病，提高女性身心健康具有重要意西医结合治疗产后

妊娠和分娩使女性盆底筋膜、韧带，肌肉等组织发生损伤，产后盆底肌力下降，易罹患盆底功能障碍性疾病。

产后积极进行盆底复健，能有效的促进盆底肌力恢复对防治盆底疾病，提高女性身心健康具有重要意

西医结合治疗产后盆底肌力下降做一综述：

由于妊娠和分娩，使妇女泌尿生殖系统和盆底肌肉神经解剖学及生理学发生很大变化，这些变化多在产后7~8周恢复至孕前状态。

如产后不能及时修复，日后就会发生一系列盆底功能障碍性疾病，包括压力性尿失禁、粪失禁、生殖器官脱垂和产后女性性功能障碍等。因此产后及时复查盆底肌力，发现肌力下降及时治疗，对预防盆底疾

女性盆底功能障碍性疾病(Pelvic floor dysfunction，PFD)主要包括盆腔器官脱垂(Pelvic organ prolapse, POP)、压力性尿失禁(stress urinary iocontinence，suJ)和性功能障碍三大类．治疗方案的选择应根据患者的主观症状、病情轻重、对生存质量的要求以及治疗的期待值等综合考虑。

非手术治疗一般适用于轻、中度不能耐受手术、等待手术、手术治疗前后和不愿意接受手术治疗的患者。目前非手术治疗包括：生活方式干预性治疗、盆底肌锻炼、康复器治疗、生物反馈法、电刺激法、针灸治疗、子宫托及药物治疗等。其中在SUI及POP的康复治疗中，效果较为肯定、临床广泛应用的方法有盆底肌肉锻炼、生物反馈法以及联合电刺激治疗。

盆底康复治疗有效的标准：

(1)应根据患者生活质量问卷(32_40分)。

(2)体检：

①会阴中心腱>3cm、阴道口关闭。

②阴道内压力检查。

③盆底肌肉与腹部肌肉协调运动。

(3)电诊断：

①肌电位图上的最大电压值(自身对比)提高50％。

②测定深层及浅层的I类和Ⅱ类肌力值(4～5级)。

③疲劳度(-10～0)。

(4)必要时结合护垫试验和尿动力学检查等综合评价。

1 、 盆底肌肉锻炼

1948年Arnold Kegel列首次提出有意识地盆底肌肉自主性收缩锻炼的方法，又称凯格尔锻炼(Kegel锻炼)，即指导患者自主地反复进行收缩肛门及阴道的动作，每次收缩3s后放松，连续15~30min为一单元．每天进行2～3个单元，4～6周为1个疗程。

1.1 Kegel锻炼的疗效评价 Kegel最初的观察资料显示，Kegel锻炼划SUI的治愈率达84％。其他的研究发现SUT的治愈率为36 .0％～46.7％；有效率为53％～67％。有关Kegel锻炼对产后POP的治疗效果，目前仍缺乏大样本的、严格的临床随机双盲对照实验研究。

Piya- Ananat等一项随机对照临床试验观察了1 336名妇女，年龄(67.0±5. 6)岁。所有妇女70％患有POP，其中重度占30％，轻度占40％。随机分为实验组(682例)和对照组(654例)，实验组每天餐后30min进行Kegel锻炼，对于不能掌握正确盆底肌收缩者，每月回访1次直至能掌握正确盆底肌收缩为止．每6个月随访1次直至2年：结果显示：实验组与对照组比较POP症状加重率分别为27.8％和72. 2％。

但该试验没有描述有关盆底肌收缩功能评估方法及指标，缺乏对Kegel锻炼的量化指标：在女性性功能方面．Kegel锻炼也有明显的疗效.Zaharou等在2008年报道，在盆底肌训练治疗SUI患者时，同时使用女性性功能指数评价治疗前后女性性功能的变化，发现漏尿事件减少了38.1％。且所有患者的性功能指数都有了显著提高，性生活指数的中位数电从20.3升至26.8

1.2 影响Kegel锻炼的疗效的因素 Kegel锻炼是否有效关键在于患者是否学会正确地收缩盆底肌。Kegel锻炼有4个阶段的训练：

(1)检查者用指检鉴别患者耻骨一尾骨肌有无收缩，当耻骨一尾骨肌收缩时，检查者放置阴道后壁中段的手指尖能向前向上抬举。

(2)指导患者体会耻骨尾骨肌收缩的感觉。也可以让患者尝试在排尿过程中，中断排尿，放松后再继续排尿的圳练，使患者能体会耻骨一尾骨肌收缩的部位，达到具有主动控制排尿的功能。

(3)指导患者正确地进行盆底肌收缩，这比收缩强度更为重要。在盆底肌收缩时，应避免腹肌和臂大肌的收缩。另外．训练过程强调个体化及收缩频率的调整，收缩1～2s后放松，逐步增加至10s后放松．频率调整为1：1或1：2.

(4)当症状改善后仍应坚持训练，直至完全建立场景反射为止。即在腹压增加时能主动地收缩盆底肌，以预防突然的腹压增加引起的尿失禁。另外，在Kegel锻炼过程中联合阴道康复器的方法，可提高患者的触觉敏感性，增加盆底肌收缩强度的训练。另外，合并过度肥胖、中枢神经系统疾病、老年痴呆症、严重的糖尿病是影响Kegel锻炼效果的相关因素，在评价其疗效时应除外这些因素。

盆底功能障碍性疾病康复治疗的疗效评价

生物反馈治疗是通过电子生物反馈治疗仪，将其探头置入阴道或直肠内，以检测盆底肌肉电信号活动，并采用模拟的声音或视觉信号反馈给患者和治疗者，使患者根据这些信号训练，学会自主控制盆底肌的收缩和舒张，而治疗者可通过反馈的信息找到正确的锻炼方法。

通过生物反馈治疗可发现和纠正患者不正确的Kegel锻炼方法，并且通过生物反馈的个体化场景方案治疗，更有利与提高康复治疗的疗效。

多数文献报道生物反馈治疗的有效率在70％一80％。2005年，Dannecker等报道了 390例压力性和混合性尿失禁患者接受生物反馈治疗，总有效率达95％，随访3个月至7年．有效率仍达71％. Berghmans等。

报道了单独使用盆底肌训练和联合盆底肌训练和生物反馈治疗，治疗次数12次，使用48h护垫试验评估，其有效率分别为54％和61％并且联合生物反馈和盆底肌训练组，在治疗的第6次就出现了显著的效果，认为生物反馈联合盆底肌训练优于单纯的盆底肌训练。

但Sung等在一项随机前瞻对照研究中，研究了94例患者，通过尿动力学检查证实，联合治疗有效率为88 .9％，单纯盆底肌训练的有效率为85. 3％，差异无统计学意义。据此，有观点以为生物反馈对于患者的益处，也许在于可以帮助那些无法正确盆底肌收缩的患者做到正确地收缩盆底肌。

Davla等于2003年提出产前应用生物反馈盆底肌肉锻炼并不能在短期内(3个月内)明显降低产后尿失禁的发生，而产后结合生物反馈的盆底肌肉锻炼能降低产后尿失禁的发生率，并提高盆底肌的收缩力。

2、 电刺激治疗

电刺激技术是应用生物反馈治疗仪进行生物电兴奋的治疗。通过放置在阴道内的电极传递不同强度的电流，刺激盆底肌肉和神经，使盆底肌肉收缩强度和弹性增强，同时可反射性抑制膀胱兴奋，使尿失禁得到部分或完全控制。1963年第1次在尿失禁的治疗中引入了电刺激治疗概念。

目前，临床应用的电极有肛门或阴道探头电极，可植入的袖状或线性电极和皮肤表面电极等。对横纹肌I类和Ⅱ类肌纤维的电刺激为正负回路的低频(0—2000rns)长方形双相波．但频率、脉宽、电流、每次治疗总时间和疗程总时间、每个电刺激的时间和休息时间等参数要因人而异。对膀胱平滑肌的电刺激为低频长方形双相波，但频率、脉宽、电流、不间断电流刺激、每次总治疗时间20min左右等参数要因人而异

文献报道电刺激治疗对SUI症状改善率为35％~60％。Sand等“对SUI患者设计了一项电刺激治疗的前瞻性随机的双盲研究，并设计了安慰剂对照组。发现62％的患者经电刺激治疗后症状有客观改善，显著高于安慰剂对照组(19％)，但只有27％的患者经护垫试验证实治愈。

对于电刺激治疗的长期效果，有作者进行追踪调查，发现在电刺激后的9个月至3年间，有效率可达56％～91％，并有30％的患者能达正常尿控，特别对年轻的女性尿失禁患者效果较好，以间歇电刺激辅以功能锻炼和行为治疗，经1年左右治疗后. 治愈率可达70％：但Brubaker等”一项前瞻、双盲、随机的临床研究中，121例急迫性尿失禁、SUI和混合性尿失禁的患者接受了8周的电刺激治疗，急迫性尿失禁患者49％改善，但SUI患者治疗前后的变化不大，提示电刺激治疗对于治疗急迫性尿失禁似乎更为有效。

3、 盆底肌锻炼--生物反馈--电刺激联合治疗的疗效分析

电刺激结合Kegel锻炼有效率达56％～91％，并有30％的病人能达正常尿控，对年轻的女性尿失禁患者效果较好；但对于绝经期老年患者．其疗效相对年轻SUI患者较差，可能与老年患者列电刺激的反应性差有关。

国外荟萃资料分析提示：Kegel锻练、生物反馈及电刺激对于盆底康复都是有效的，可以改善盆底血液循环，增强盆底肌收缩力量，有助于改善尿失禁症状．且有利于获得满意的性生活。

国内杨吉伟等。研究认为生物反馈电刺激联合盆底Kegel训练是治疗女性SUI的一种有效治疗方法。但目前仍缺乏前瞻、双盲、随机的临床研究资料。

综上所述，对于SUI和POP患者的盆底康复治疗，大部分资料显示以上3种治疗方式皆有一定的效果。

各种康复治疗方法的单一治疗与综合治疗的对比，在疗效以及性价比方面仍存在争议，且仍缺乏大样本的、严格的随机对照研究资料，其作用机制及疗效的客观评估方面尚需进一步深人研究。

盆底康复治疗适用于轻、中度的SUI和POP患者，部分患者避免了手术，从而降低医疗费用．节约卫生经济资源