朗格罕细胞组织细胞增生症,郎格罕细胞组织细胞增生症临床诊断方法

朗格罕细胞组织细胞增生症,郎格罕细胞组织细胞增生症临床诊断方法

1、发热

热型不规则，可为持续性高热或间断高热。一般用抗生素无效。

2、皮疹

皮肤可因郎格罕细胞浸润出现特异性皮疹，皮疹为多形性，皮疹多在胸背部和头皮、发际和耳后，起初为针尖到粟粒大小红色斑丘疹，以后类似于湿疹或脂溢性样渗性皮疹，多为出血性，然后结痂、脱屑，残留色素白斑。

各期皮疹同时存在或成批出现。

３、肝脾、淋巴结肿大

肝脾可中度至重度肿大，脾大较肝大显著。可见全身淋巴结轻度肿大，少数患婴可伴有胸腺肿大。

发热、皮疹和肝脾肿大有伴随关系。发热、出疹时，肝脾增大;疹消、热退，肝脾缩小。

４、骨质损害

X摄片的病变特征是溶骨性骨质破坏，骨缺损系由于郎格罕细胞在骨质内增生浸润所致。

骨缺损局部如颅骨的头皮呈包块状突起，可有轻压痛，当病变侵蚀骨外板时，肿块变软而有波动，常可触及颅骨缺损的边缘。

５、症肺部浸润

多见，年龄越小越容易受累，常有咳嗽、气促，重者有发绀。

极易发生肺炎或肺泡破裂，可形成大小不等的肺泡囊肿或出现气胸、皮下气肿，严重者可发生呼吸衰竭而死亡。

６、耳

表现为外耳道溢脓、耳后肿胀和传导性耳聋。

７、骨髓

骨髓中可出现郎格罕细胞，侵犯骨髓者常有贫血、粒细胞减少和血小板减少。

(八)中枢神经系统：最常受累的部位是丘脑-垂体后区，常见症状有尿崩症，还可有共济失调、构音障碍、眼球震颤等神经系统等症状。

LCH的诊断：此症传统的诊断方法是以临床、X线和病理检查结果为主要依据，即经普通病理检查发现病灶内有组织细胞浸润即可确诊。

鉴于郎格罕细胞(LC)具有特殊的免疫表型和超微结构，国际组织细胞学会在1987年建议将此症确诊的可信度分为三级，分级标准如下：

Ⅰ级(拟似诊断)：具有典型的临床表现，常规病理检查发现郎格罕细胞(组织细胞)增殖浸润。

Ⅱ级(提高诊断)：在拟诊基础上，加以下四种染色有两种或两种以上阳性：

①ATP酶染色;

②S-100神经蛋白;

③α-D甘露糖苷酶染色;

④花生凝集素。

Ⅲ级(确定诊断)：光镜检查阳性，加电镜下发现病变细胞内有Birbeck颗粒及(或)病变细胞的CD1a染色阳性。

提高诊断的可信度，首先有利于此症与其他类型的组织细胞增生症相鉴别，利于国际间诊断标准的统一，亦为加强国际间交流和进一步开展深入研究所必需。

尽管LCH尚未完全证实属于恶性肿瘤，但经验证明以抗肿瘤化疗药物治疗为主的治疗方法，已使LCH的预后得到了明显改变。除化疗外，还对局部病灶作手术刮除或放疗。

由于LCH侵犯器官及病情轻重相差较大，治疗应以人而异，分型论治。

１、化疗

化疗的目的是尽可能低剂量细胞毒药物控制疾病，使器官功能损害减少至最低程度，但化疗的强度要与疾病分级程度一致。

对Ⅰ级、Ⅱ级者选用VP方案(VCR+Pred)化疗6～8周，然后选用6MP(巯基嘌呤)和MTX(甲氨蝶呤)或单药交替应用，疗程1～2年。

对Ⅲ级、Ⅳ级者选用VCP(VP+环磷酰胺)或VEP(VP+足叶乙甙)方案治疗8～12周，病情好转后改用6MP和MTX与之交替，疗程2～3年。常用化疗方案如下：

(一)VP方案：

VCR1.5mg/m2.次，QW，静注;Pred60mg/m2.d，分次口服;两药联用4～6周为一疗程。

(二)VCP方案：VCR和Pred同上;CTX(环磷酰胺)：75mg/m2.次，d1～7、d15～21，口服或200mg/m2.次，静滴，QW;三药联用4周为一疗程。

(三)EVP-Ⅰ方案：

E(Etoposide，VP16，足叶乙甙)：100～150mg/m2.d，静滴，d1～3，每3周连用3日;或用VM26(威猛，Teniposide，替尼泊甙);

VCR：1.5mg/m2.次，QW，d1、d8、d15，静注;Pred：60mg/m2.d，d1～21，分次口服;3周为一疗程。用2～6个疗程。

对Ⅲ级、Ⅳ级LCH患儿用EVP-Ⅰ方案治疗2～6个疗程后，6个月后每3个月一个疗程，病情好转达完全缓解(CR)后改为6MP与MTX两药联合，以后交替轮回治疗至2～3年终止治疗。

２、免疫治疗

因本病与T细胞的免疫功能异常有关，对Ⅲ级、Ⅳ级病变者可于化疗同时应用胸腺素(Thymosin)，每日4mg，每日或隔日肌注，连用1个月后，病情稳定或好转后，可改为每周2～3次，连用6个月。亦可使用α-干扰素治疗。

３、局部治疗

适用Ⅰ级、Ⅱ级病变，包括手术刮除病灶和放射治疗。对初治的单一局部骨病变可单用病灶刮除术，对局部病变严重或持重负荷大的骨病变、复发病灶或多部位骨病变伴软组织受累者、肺嗜酸细胞肉芽肿等，可联合化疗。

病程在半年内的尿崩症亦可局部放疗，总剂量600cGy，分次照射。

对不宜作刮除术的骨骼病灶，也可用甲基强的松龙(Methylprednisolone)作局部病灶内注射，每次75～150mg。

对LCH局部皮肤病变，可局部应用皮质激素或氮芥，对全身弥漫性皮肤病变采用化疗也可使皮肤损害得到控制。

４、其他治疗

(一)LCH伴尿崩症时用DDAVP(Desmopressin去氨加压素，Minirin弥凝)，每次5～10μg滴鼻或喷鼻，每日1～2次;或口服Minirin片50～100µg，每日3次。

(二)新近报告用环孢霉素A(CyclosporineA)对器官功能损害的完全恢复和LCH的病损的消退多数是有效的。

环孢霉素抑制细胞因子介导(cytokine-mediated)的细胞活化作用，被认为其对LCH的发病中起重要作用。

治疗LCH有一定疗效，用法与剂量：6～12mg/kg,，分2～3次口服，连服用6～12个月(或CSA+VP16、Pred)。

(三)α-干扰素(α-Interferon,α-IFN)：每日100～150万IU，肌注，连用10周，以后每周3日，共用14个月，并与强的松并用。

(四)2-氯脱氧腺苷(2-chlorodeoxyadenosine，2CDA)：5～6.5mg/m2.d，连续3天为1个疗程，每3～4周重复1个疗程，共4～6个疗程。

(五)喷司他丁(Pentostatin,2-Deoxycofarmycin)：本品是一种腺苷脱氨酶的强抑制剂，有报道用于治疗难治性多系统性LCH。

(六)LCH如主要骨损害难愈，可用消炎痛(Indomethacin)，因LCH的骨病变部位PGE2水平增高而破坏骨骼，用消炎痛可抑制PGE2水平的增高，达到减少骨的破坏。

用法：消炎痛12.5mg/kg.d，分2～3次口服，用6周为一疗程，如有效再用2～6周，如无效，则停药。

副作用：有头痛，消化道出血，偶有血细胞减少。

(七)Pamidronate(帕米磷酸钠，丙氨膦酸钠)(30mg/支、250mg/片)、Bonefone(Disodiumclodronate，氯曲膦酸钠，骨膦)(400mg/粒)为破骨细胞性骨溶解抑制剂，抑制破骨细胞活性而抑制骨吸收作用。

(八)对Ⅳ患儿，有条件者采用异基因骨髓移植。

(九)对继发侏儒的患儿可试用生长激素。

(十)加强支持疗法，积极预防和控制感染。

郎格罕细胞组织细胞增生症(Langerhanscellhistiocytosis，LCH)曾称为组织细胞增生症X(HistiocytosisX，HX)，是一组由郎格罕细胞(Langerhanscell，LC)为主的组织细胞在单核-巨噬细系统广泛增生浸润为基本病理特征的疾病。

本病好发于骨、肺、肝、脾、骨髓、淋巴结和皮肤等部位。传统上本病分3型：勒雪氏病(Letterer-Siwedisease，LS)、韩-雪-柯病(Hand-Schüller-Christiandisease，HSC)、骨嗜酸细胞肉芽肿(Eosinophilicgranulomaofbone，EGB)。

朗格罕细胞组织细胞增生症病因尚未明确，多数学者认为本病为分化性组织细胞增生症，属介于免疫反应性非肿瘤性增生和恶性肿瘤性组织细胞增生疾患之间，也有认为是一种恶性克隆性疾病。

多数研究表明，LCH的发生可能与免疫缺陷有关，CD4减低、CD4/CD8比值下降，临床分型(分级)>Ⅲ级者，恶性程度较高，故本病介于良性与恶性肿瘤之间。

近有研究者，用流式细胞仪(Flowcytometry.FCM)分析病变区细胞DNA含量，发现有恶性肿瘤标志的非正倍体，且S期细胞比例增加，推测是郎格罕细胞的恶性增殖所致。此外，本病可与恶性淋巴瘤同时存在，故认为部分LCH具有恶性性质。

有研究表明可能人类白细胞抗原与本病有一定的关系，国内有报告发现LCH患儿HLA-DR3和HLA-B40的抗原(基因)呈显著增高，提示它们可能为易感基因，与LCH的发病有一定关系。

病变部位由于浸润的病理组织细胞(郎格罕细胞)过度增殖，并产生白细胞介素-1(IL-1)和前列腺素E2(PGE2)，从而引起脏器和组织的损害。

骨病变部位的郎格罕细胞，通过局部分泌产生过量的IL-1和PGE2，可活化与促进破骨细胞的功能而引起骨质吸收，产生溶骨性损害。