河南省骨科医院——系统认识股骨颈骨折经验

河南省骨科医院——系统认识股骨颈骨折经验

系统认识股骨颈骨折的经验河南省骨科医院髋部损伤科刘立云【发病特点】青壮年人群股骨近端骨结构十分坚强，需要较大的暴力才能发生股骨颈骨折，如交通创伤或高处坠落伤等，骨折一般错位明显，血运损伤亦较重，往往是全身多发损伤的一个组成部分，后期骨折不愈合、股骨头缺血坏死等并发症的发生率较高。偶有因过量负重行走而引起疲劳骨折，如长跑或长途行军等，此类骨折往往有慢性损伤病史，症状不重，骨折线与新生骨痂同时存在，常被误诊为髋部软组织损伤。老年患者则是本病的高发人群，致伤原因主要包括骨性因素和非骨性因素两类。骨性因素主要是骨的质与量(即骨强度)的下降，此时生物力学性能下降，骨脆性增加，此为骨折的内因；非骨性因素包括步态的异常、肌力下降、神经肌肉平衡功能失调、视力衰退等易跌倒因素。股骨颈脆弱，老年人反应慢，不能迅速调整体位抵消有害应力，使髋部应力集中于股骨颈部，造成骨折。股骨颈结构中承受应力的内侧骨小梁系统和承受张力的外侧骨小梁系统，在股骨颈交叉中心形成相对薄弱的ward氏三角区。骨质疏松时，骨小梁减少，排列稀疏，ward氏三角区脂肪充填。老年人由于活动减少、代谢减退、内分泌紊乱（尤其见于绝经期后的妇女），常导致股骨近端产生不同程度的骨质疏松，从而导致股骨近端的力学性能下降，轻微暴力即可导致股骨颈骨折。关于股骨颈骨折的发生机制，存在着两种解释：一是跌倒时大粗隆受到直接撞击；二是肢体外旋，股骨头由于前关节囊及髂股韧带牵拉而相对固定，股骨颈向后旋转，后侧皮质撞击髋臼而造成颈部骨折。受伤时多为生活性损伤，常不需要较大的暴力，如由平地滑倒或绊倒、床上或坐椅上跌下，甚至行走时体位扭转等亦可能导致骨折。基于此，本病在老年患者被认为是一种病理性骨折。股骨颈特殊的解剖关系和血供系统使骨折部位常承受较大的剪应力，从而影响骨折复位和复位内固定后的稳定性。加之骨折时易使血供来源破坏，影响复位和内固定效果，并可能导致骨折不愈合和股骨头缺血性坏死。这些特点造成股骨颈骨折治疗困难、预后欠佳。【骨折分型】因研究的角度和侧重点不同，股骨颈骨折有多种分型方法，每种分型方法与其治疗方法的选择和预后评估紧密相关。

（一）按骨折的解剖部位分型Rockwood（1984）将股骨颈骨折分为头下型、经颈型和基底型，毛宾尧（1992）根据骨折的解剖部位增加一种头颈型，共分为四型：

1.头下型骨折线完全位于股骨头下，整个股骨颈均在骨折远端，股骨头可在髋臼和关节囊内自由转动（图10-4-1）。这类骨折在老年患者中最为多见，股骨头血供损伤严重，即使圆韧带动脉存在，也只能供给圆韧带凹附近小范围骨质血运；而圆韧带动脉随年龄增长而逐渐退化，甚至闭塞。因此，这类骨折愈合困难，股骨头发生缺血坏死发生率高，预后差。

2.头颈型即股骨颈斜行骨折。由于股骨颈骨折多系扭转暴力所致，故真正的头下型和颈中型均属少见，而多数头下型骨折均带有一块大小不等的股骨颈骨折块，使骨折线呈斜行。此型骨折难以复位，复位后稳定性亦差，对股骨头血供的破坏仅次于头下型。

3.经颈（颈中）型全部骨折面均通过股骨颈（，实际上此型较少见，特别老年患者中更少见，甚至有学者认为不存在此型。X线显示的经颈骨折往往是一种假象，重复重复摄片时常被证实为头颈型。

4.基底型骨折线位于股骨颈基地，骨折端血运良好，复位后易保持稳定，骨折容易愈合，预后良好，故有部分学者将其列入转子部骨折。前三型骨折的骨折线位于髋关节囊内，称囊内骨折；基底型骨折线位于囊外，称囊外骨折。

（二）按骨折线走行分型Linton于1944年提出这一分型方法。依骨折线与股骨干纵轴垂线所成角度（Linton角）的大小分为三型：角度30°者为i型，最稳定；角度在30°～50°之间者为ii型，稳定性次之；角度50°者为III型，最不稳定。这种分型方法用骨折线的倾斜度来反映所遭受剪应力的大小。由于股骨头及股骨颈的移位和旋转，往往使骨折线的走行难以判断，对于骨折线倾斜度的测量，拍X线片时都必须将患肢置于内旋位以消除股骨颈前倾角后才可测量，因此术前测量不易准确，故临床多不采用，但仍可作为术后拍片时测量，以便了解骨折的稳定程度，作为对预后的估计，以便采取相应的预防措施。

（三）按骨折段之间的移位方向分型

1.外展型两骨折段呈外展关系，股骨头处于相对内收位，骨折远端的外上部分嵌插入股骨头内，内侧骨皮质无错位和旋转，颈干角增大。又称嵌插型骨折，位置稳定，关节囊血运破坏较小，预后较好，愈合率最高。

2.中间型X线正位呈外展嵌插关系，但X线侧位片显示股骨头前屈，与股骨颈形成一个向后的角度，两骨折段在前方形出现分离。骨折位置不完全稳定，实为过渡到内收型的中间阶段。

3.内收型两骨折段完全错位，股骨头处于外展位，股骨颈因肌肉牵拉而上移，又因下肢重量而外旋，呈内收关系。此种骨折断端极少嵌插，承受剪力大，不稳定，因此多有移位，关节囊血运破坏较大，愈合率最低。

（四）按骨折移位程度分型Garden于1961年提出这一分型方法，共分为四型。I型：股骨颈不完全骨折，即“外展型”或“嵌插型”骨折，远骨折端稍外展外旋，X线片示股骨颈上缘酷似嵌插的假象，而内侧头颈交界处骨小梁呈青枝形弯曲，股骨头呈内收并后倾。此型骨折无移位，近端保持良好血运，骨折容易愈合，预后好，但如不小心保护将成完全性骨折。此型骨折最大的特点在于初次就诊时症状不典型，X线片表现隐匿，极易误诊，一般骨盆平片不易确诊，有时在患髋轴位片上可看到可疑征象，结合临床检查，宜建议患者先卧床休息2～3周，复查X线片或结合CT、MRI检查方能明确诊断II型：完全骨折无移位或轻度移位。若为头下骨折，仍有愈合可能，但头坏死变形常有发生。若为经颈及基底型，则骨折愈合容易，头坏死率较低。III型：股骨颈完全骨折部分移位，多见远端向上移位或远端的下角嵌顿在近端断面，形成股骨头外展并内旋，颈干角变小。IV型：骨折端完全移位，远折端充分外旋并上移，两骨折端完全分离，股骨头位置可正常，此型关节囊、滑膜严重损伤，其中血管也易损伤，造成股骨缺血性坏死。如暴力较大股骨颈后缘可出现碎骨块，还可持续外旋，股骨颈后侧骨质因压缩而见缺损。Connolly等认为股骨颈后侧粉碎骨折块对骨折的稳定和预后有重要影响，并对治疗方法的选择有决定性意义。【诊断】

（一）症状老年人外伤后诉说髋部疼痛，不敢站立和行走，应首先考虑到有股骨颈骨折的可能。

（二）体征肢体的功能障碍，虽不同类型而有很大差异，但都有程度不等的功能受限。一般股骨颈骨折后多不能站立行走，起坐也多受限。但无移位的线形或嵌插型骨折，伤后尚可或勉强行走或骑自行车。特别是疲劳性骨折，尚能坚持较长时间的劳动。因此对此类骨折应特别注意，以免误诊而使无移位的稳定型变为移位的不稳定型骨折，而增加治疗的难度和预后的不良。肿胀在不同类型的股骨颈骨折中，差异很大。关节囊内骨折，因有关节囊和丰厚肌肉包绕，多无明显肿胀和瘀斑，有些可在腹股沟中点出现小片瘀斑；外展嵌插型骨折也无明显肿胀；股骨颈基底部骨折，多有明显肿胀，甚或可沿内收肌向下出现大片瘀血斑。畸形在不同类型的股骨颈骨折中，差异也很大。无移位骨折、外展嵌插型骨折和疲劳性骨折的早期，均无明显畸形。而有移位的内收型骨折和股骨颈基底部骨折，多有明显畸形。患肢多呈外旋畸形，股骨颈底部骨折外旋畸形尤甚，外观足可倒于床面；大粗隆部高凸明显，有程度不等的大腿内收和肢体短缩畸形。腹股沟中点部的压痛，大粗隆部的叩击疼，沿肢体纵轴的推、顶、叩击、扭旋等的疼痛和大腿滚动试验阳性，为股骨颈各型骨折所共有。特别是无移位的线形、嵌插型和性骨折的主要临床表现。即是其它体征包括X线检查暂时还不支持，也应严密观察并按股骨颈骨折处理，以免误诊延误治疗时机，影响治疗效果和预后。

（三）影像学检查拍摄患髋正侧位X线片一般能确诊股骨颈骨折。观察X线片应注意股骨头的旋转及其程度；外后方有无蝶形骨片，其大小、位置，髋关节有无病变，有无骨质疏松及其程度；X线侧位片上应注意有无骨折端错位、张开、碎片及骨皮质有无皱褶等情况。但有些无移位的骨折伤后立即拍片X线片并不能显示骨折线，2周～3周后骨折端部分骨质吸收，骨折线才清楚地显示出来。因此，凡临床上怀疑股骨颈骨折，虽然患髋X线片上暂时未见骨折线者，仍应按骨折处理，卧床2周～3周后拍片复查。主张初次拍片时加拍骨盆平片，以与健侧进行对比，可疑骨折最好行CT、MRI，一般不易漏诊。另一种容易漏诊的情况见于多发损伤，常发生于青壮年患者，由于股骨干骨折等一些明显损伤掩盖了股骨颈骨折的症状，因此对此类病人一定要注意髋部检查，我们主张常规行骨盆平片检查。【治疗】股骨颈骨折治疗方法比较复杂，应根据骨折类型、移位情况和时间长短，以及患者的年龄、全身情况等，全面考虑以选定最佳治疗方案。

（一）新鲜无移位骨折的治疗新鲜无移位及外展嵌插型股骨颈骨折属于稳定骨折，卧床休息辅以患肢牵引是应用已久的传统疗法。患足穿丁字鞋，防止外旋，患肢适当外展，防止骨折继续变位。同时嘱病人不盘腿、不侧卧、不下地，6周～8周后可扶双拐不负重下床活动。以后每1～2个月拍X线光片复查一次，至骨折坚固愈合、股骨头无缺血坏死现象时，始可弃拐负重行走，一般约需4～6个月。笔者在临床中体会到，在卧床期间少数病人发生骨折错位，因而主张早期经皮穿针内固定治疗，可到达早期活动、防止骨折再错位及骨不愈合、避免卧床并发症，利多弊少。

（二）新鲜移位骨折的治疗1.正复内收型股骨颈骨折临床最为常见，移位明显，不愈合及股骨头坏死率都很高，因此，只要全身情况许可，应力争尽早正复固定。置患肢于外展30°中立位、膝下垫枕使髋、膝关节屈曲30°～40°，行股骨髁上骨牵引5天～7天，摄X线复查，若骨折移位矫正满意，无特殊禁忌症，可采用手法正复、空心钉内固定术；经牵引仍难以复位者则考虑切开复位内固定和/或带血管蒂或带肌蒂植骨术；高龄、头下型股骨颈骨折患者，可行下肢皮牵引临时制动、减轻疼痛，行人工关节置换术以规避股骨头坏死，早期下床活动，提高患者生活质量。（1）牵