黄斑变性

黄斑变性

概述 黄斑变性，我们通常所说黄斑变性，是指年龄相关性黄斑变性或老年性黄斑变性，多数是高龄退化的自然结果。随着年龄增加，视网膜组织退化，变薄，引起黄斑功能下降。在百分之十的黄斑变性病人中，负责供应营养给视网膜的微血管便会出现渗漏，甚至形成疤痕，新生的不正常血管亦很常见，血管渗漏的液体会破坏黄斑，引起视物变形，视力下降或者眼前黑影，过密的疤痕引致中心视力显著下降，影响生活质量，甚至致盲，分为干性老年黄斑变性和湿性老年黄斑变性。黄斑变性有时也可由外伤、感染或炎症引起，此病还有一定的遗传因素。黄斑变性是国际眼科界公认的最难治疗的眼病之一。目前对于黄斑变性的有效治疗方法并不多。现在世界上均采取抗新生血管治疗，如雷珠单抗等治疗老年黄斑变性，已得到美国FDA认可，在全世界也得到广泛的使用。

病因 机体因素（85%）： 黄斑病变当影响色素上皮及神经上皮引起脱离时，可使视力减退或视物变形可归属“视瞻昏渺”，当少量出血进入玻璃体引起混浊时，则又可属“云雾移晴”。

但如果大量积血进入玻璃体而引起视力骤降者，则可归入“暴盲”之中。

年龄因素（15%）： 本病主要因年老体弱，脏气虚衰或先天禀负不足，脾肾两虚以及肝郁火旺，痰湿化热为发病的主要因素。

脾主气主运化，脾气虚则运化不能，气血津液化生不足，肾气虚则鼓动无力。主水及藏精的功能失职导致水液或痰湿潴留。

本病早期所表现的玻璃膜疣之病理产物多由此而生。早期是出现软性和硬性的玻璃膜疣。此期可能并没有异常临床表现。

随后出现新生血管膜，进入湿性老年黄斑变性期，临床表现使眼底反复性出现渗出，出血以及新生血管和瘢痕形成等病理表现，所以治疗难度很大。

检查 1.早期视物变形、视力减退，后期严重视力障碍。

2.眼底表现：萎缩型：中心反光不清，散在黄色点状玻璃膜疣(druscn)，黄斑区色素紊乱，似椒盐状或金箔样外观。

渗出型：除萎缩型表现外，尚可见渗出、出血，形成黄白色、灰黑或灰蓝色盘状隆起，后期病源呈白色机化瘢痕及色素团或残留部分出血。

3.眼底荧光血管造影：色素上皮萎缩的窗样缺损。

渗出型者色素上皮下有新生血管膜及由此引起的出血的遮蔽荧光、渗漏的强荧光; 玻璃膜疣的透见荧光或造影后期的残余荧光。

4.光学相干断层扫描（OCT）：无创检查，可以发现黄斑区的异常隆起等改变。

诊断 诊断标准

⑴发病年龄在50岁以上，年龄越大，发病率越高，双眼先后发病，为老年人视力障碍的主要眼病之一。

⑵中心视力缓慢下降，可有视物变形，眼前有注视性暗影，最终中心视力丧失。

周边视力存在。

⑶眼底检查：

①干性型：早期可见黄斑区色素紊乱，中心凹反光不清，有散在的玻璃疣，分为软性和硬性玻璃膜疣。

发病晚期，黄斑部可有金属样反光，视网膜色素上皮萎缩呈地图状，可见囊样变性。

②湿性型：多有融合的边界不清的玻璃疣，黄斑有暗黑色图形，或不规则的病灶，隆起范围可在1-3个PD，大量视网膜下出血，可进入玻璃体内，形成玻璃体出血晚期病变区呈灰白色瘢痕。

⑷眼底荧光血管造影，呈现透见荧光时，表现视网膜色素上皮萎缩，色素沉着处可有遮蔽荧光，早期有花边状或网状新生血管，后期有荧光素渗漏(湿性型)。

鉴别诊断

一、年龄相关性黄斑变性

表现为视网膜色素上皮细胞对视细胞外界盘膜吞噬消化功能下降，使未被消化的盘膜残余小体潴留于基底部细胞原桨中，并向细胞外排出，形成玻璃膜疣，因此继发病理改变后，导致黄斑变性发生，总之主要与黄斑区长期慢性光损伤，脉络膜血管硬化，视网膜色素上皮细胞老化有关。

黄斑变性根据临床表现不同分为萎缩型和渗出型两种：

①萎缩型—又称干性或非渗出性：主要为脉络膜毛细血管萎缩，玻璃膜增厚和视网膜色素上皮萎缩引起的黄斑区萎缩变性。

②渗出型—又称湿性或盘状黄斑变性：主要为玻璃膜的破坏，脉络膜血管侵入视网膜下构成脉络膜新生血管，发生黄斑区视网膜色素上皮下或神经上皮下浆液性或出血性的盘状脱离，最终成为机化瘢痕，据临床观察萎缩型也可转变为渗出型。

二、少年黄斑变性(Stargarde)也称先天性黄斑变性

大多数在8-14岁开始发病，为常染色体隐性遗传性眼病。

发病原因与视网膜色素上皮细胞内脂质沉着有关，由于这类细胞的变性，致黄斑脉络膜和视网膜萎缩。

诊断要点及临床表现：

⑴病变早期，眼底完全正常，但中心视力已有明显下降，易被误诊为弱视或癔病。

病变进展缓慢，但为对称性进行性，往往在30岁左右呈现典型改变，中心视力下降至0.1或更低。

⑵眼底检查：在病人述中心视力下降时，往往黄斑病变不显著，两者不成比例;随后黄斑中心凹反光消失，出现不均匀的色素点，呈灰色反光，最终黄斑变性，为脱离色素圆形区，有金箔样反光。

脉络膜变白，血管变细，视盘色淡等。

⑶在出现眼底改变之前，荧光血管造影FFA可显示黄斑区高荧光。

⑷视电生理，EOG轻度降低，ERG显示视锥功能逐渐丧失。

预防 黄斑变性西医治疗

至今，无论是老年黄斑变性或少年黄斑变性，目前在现代医学中，玻璃体腔注射抗新生血管药物是阻止本病病程进展的最好好方法。但是需要早期发现，早期治疗。对于完全瘢痕期的老年黄斑变性治疗仍然是十分困难的。近年来，中医眼科学者运用中医药治疗，对本病进行了深入的临床研究，取得了不少的经验。我院眼科在对本病运用中医药进行治疗的多年临床实践中，有了很大的裨益，积累了丰富的经验，取得了良好的治疗效果。中药有抗衰老及改善循环的作用，活血化瘀，渗湿利水，消除眼底渗出与水肿的作用尤为特长。对萎缩型疗效尤好，对阻止渗出型瘢痕形成以及瘢痕的修复，防止另眼病情发展起一定作用。总的治疗目的是控制延缓病情发展，消散眼底瘀滞，改善或提高视力。

黄斑变性病程较长，虽然在各不同阶段其治疗用药各差异，但都以全身宏观辨证和眼底局部辨证进行用药，老年黄斑变性在玻璃膜疣期病变进展缓慢病程亦长，当以病因病机进行辨证用药，一旦进入渗出性病变，引起眼底大量出血则应按照急则治其标之原则进行抢救，晚期患者注意加强治本减少复发，争取挽回部分视力。

1、一般情况可从“A”中选用3—4种药物，病情轻口服即可，病重或出血者可采用“A”中7或8静脉点滴。

2、当黄斑大量出血或玻璃体出血不能吸收的可玻璃体切割术或视网膜显微手术，取出积血。

3、镭射疗法被认为有效，但不能阻止复发，每次镭射治疗前都应进行眼底荧光血管造影。

4、在任何病程都可配合中医中药活血化瘀、抗衰老治疗。

黄斑变性中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。

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