淀粉样变肾病

淀粉样变肾病

淀粉样变肾病(renalamyloidosis)是指淀粉样纤维大量沉积于肾脏引起的病变。

在17世纪由Boner首先报道了淀粉样变，近年来由于免疫和分子生物学的进展，以及肾活检的开展，对淀粉样变肾病已有比较清楚的认识，该病在住院病人中的发生率约为0．09％～8％。其临床表现主要为肾病综合征，晚期可导致肾功能衰竭。

【病因】 淀粉样物是一种无定形的玻璃样透明物质，含有AL蛋白(amyloidprotein)、AA蛋白(amyloidproteinA)、前白蛋白、肽类蛋白、Bz微球蛋白等。巨噬细胞被认为是形成和分解体内淀粉样物质的主要场所，当淀粉样物质的产生超过了巨噬细胞对蛋白质的代谢能力时j淀粉样物质就在组织中沉积。

淀粉样变分为：

1．原发性(或特发性)。

2．继发性

(1)肿瘤性疾病：1)多发性骨髓瘤。

2)霍奇金病。

3)甲状腺髓样瘤。

4)白血病。(2)感染性疾病：

1)慢性化脓性感染。

2)结核病。

3)梅毒。(3)免疫性疾病：类风湿关节炎。

(4)遗传性的淀粉样变。

约有3／4继发性淀粉样变性的患者发生淀粉样肾病，而只有1／4的原发淀粉样变的患者并发淀粉样肾病。

【发病机制】 因免疫功能异常、蛋白代谢异常或结缔组织的变性分解，形成过多的淀粉样纤维，淀粉样纤维在生理溶液中的溶解度很低，在组织中、细胞外沉积，导致器官受压、萎缩和功能障碍。

另外一些异常的蛋白质作为自身抗体，可与这些组织器官发生特异性免疫反应。

【病理】 肉眼观肾脏体积增大。

1．光镜因淀粉样物沉积，毛细血管基膜增厚，管腔狭窄而闭合，肾小球为大量淀粉样物替代(刚果红染呈阳性)，肾小管萎缩。

2．电镜由于淀粉样蛋白沉积于肾小球内皮细胞和基膜之间，使内皮层和基膜分开。银标记可显示出钉突样突出于基膜表面，这是由淀粉样变纤维沉积所致。

3．免疫荧光IgM、IgG、IgE、C1、C2、C4、白蛋白及纤维蛋白等在肾小球尤其是系膜区呈团块状沉积。【诊断】

(一)临床表现l．肾脏

(1)蛋白尿：是本病早期的主要特征，可作为肾损害的惟一表现，历时数年。主要为大分子蛋白尿，蛋白尿程度不等(+～+++)。

(2)肾病综合征：大多起病隐匿，一旦出现，病情进展迅速。

(3)肾功能不全：呈进行性肾功能减退，重症者死于尿毒症。

(4)肾间质一小管病变：

①显著多尿，每日尿量达3～6L，甚至有尿崩症表现，使用高渗盐水和血管升压素后，仍呈低渗尿。

②葡萄糖尿。

③磷酸盐排出增多。

④肾小管性酸中毒。

⑤电解质紊乱。 2．肾外器官

(1)原发性淀粉样变性：

①心力衰竭、心律失常。

②消化道出血、肠梗阻。

③肢端感觉异常、肌张力下降、腕管综合征。

④直立性低血压。另外，还有骨髓、平滑肌、骨和关节受累的相应表现。

(2)继发性肾淀粉样变性：肝、脾、肾上腺为主要受累脏器。

(3)与多发性骨髓瘤伴发：骨痛为主要症状。

(4)老年淀粉样变性：多发生于脑、心、胰腺、主动脉及骨关节组织。

(5)长期血透患者：β2-m蓄积所致的碇粉样变性病，表现为腕管综合征、关节炎、病理性骨折，以及胃肠、心、肝、脾、肺、睾丸等受累。

(二)实验室检查

1．尿Bence-Jone蛋白阳性。

2．电泳法测定单株峰球蛋白阳性率在原发性淀粉样变性几乎为100％，而继发性为53％。

3．血生化检查红细胞沉降率增快、纤维蛋白原减少、纤溶亢进。

4．肾功能晚期BUN、Scr升高。

(三)特殊检查

1．B超、KuB、IVP检查双肾体积增大，尤其在发生肾功能衰竭时亦不缩小。

2．活体组织检查皮肤、黏膜、肾脏组织活检是确诊的最可靠方法，阳性率为75％～85％。

(四)诊断标准

1．慢性化脓性炎症、结核病或类风湿关节炎合并肾病综合征。

2．肾脏病合并心肌病、神经病、巨舌。

3．发生肾功能衰竭时肾脏体积不缩小。

4．尿Bence-Jone蛋白阳性。

5．活组织检查阳性。老年肾病综合征(或蛋白尿)、Fanconi综合征合并尿Bence-Jone蛋白阳性者，应怀疑此病。

【治疗】 l．原发病的治疗。

2．细胞毒类药物治疗淀粉样变肾病的疗效还不确实。苯丙氨酸氮芥(美法伦)治疗多发性骨髓瘤所致的淀粉样变-肾病，能显著减轻蛋白尿。3．秋水仙碱家族性地中海热产生的淀粉样变推荐使用秋水仙碱，1～l．5mg／d，可减少淀粉样变的发作，缓解症状。4．血液透析常用于淀粉样肾病所致的肾功能功衰竭。

【预后】 与其他肾小球疾病比较，本病预后不良，心力衰竭、心律失常、猝死、肾功能衰竭是主要的死因，进行肾移植失败率高。